林寒梅 賀恒禎 馬平蘭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院·南寧 530023）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是以持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。育齡婦女中PCOS的患病率為5%～10%，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的病因[1]，約30%～60%多囊卵巢綜合征患者存在胰島素抵抗[2]。胰島素抵抗（IR）是指當(dāng)機(jī)體內(nèi)生理水平的胰島素促進(jìn)器官、組織和細(xì)胞吸收利用葡萄糖的效能下降的代謝狀態(tài)。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，IR是病情的始動(dòng)因素和中心環(huán)節(jié)，近年許多證據(jù)提示PCOS普遍存在胰島素抵抗,表明PCOS功能紊亂遠(yuǎn)超過(guò)生殖軸[3]。目前認(rèn)為胰島素抵抗和高胰島素血癥在多囊卵巢綜合征發(fā)病中起到關(guān)鍵的作用，而胰島素抵抗為臨床多種疾病的高危因素，是PCOS遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的決定因素。本研究通過(guò)測(cè)定PCOS患者空腹血糖、空腹胰島素水平的變化,探討補(bǔ)腎化瘀組方中藥治療對(duì)其的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年02月至2012年3月廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的多囊卵巢綜合征患者90例，按就診順序及隨機(jī)號(hào)分組,中藥治療組30例,年齡18～32歲,平均年齡(23.21±3.55)歲。中西藥治療組30例,年齡18～32歲,平均年齡(24.7±63.47)歲。對(duì)照組30例，年齡18～30歲,平均年齡(23.04±3.35)歲。三組患者年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

PCOS診斷符合（參照2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)）：（1）排卵稀發(fā)或無(wú)排卵；（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑2～9mm的卵泡，和(或)卵巢體積大于10ml）。符合上述3條中2條，并排除其他疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。

1.3 胰島素抵抗（IR）診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰島素抵抗診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為高胰島素-正常血糖鉗夾試驗(yàn)，但操作復(fù)雜，臨床操作性不強(qiáng)，胰島素穩(wěn)態(tài)模型(HOMA-IR)指數(shù)是目前評(píng)價(jià)IR的簡(jiǎn)易可靠方法。HOMA-IR=空腹胰島素水平(μU/m1)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。根據(jù)國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)HOMA-IR＞2.69為IR。其換算公式為∶lμU/ml=7.175pmoL/L。

1.4 治療方法

中藥治療組：多囊1號(hào)方組成：仙靈脾10g，菟絲子15g，蒼術(shù)15g，白術(shù)10g，茯苓15g，黃芪15g，丹參15g，陳皮6g，半夏10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，香附10g（以上中藥均為農(nóng)本方，免煎中藥，由廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供）。月經(jīng)第五天開始服藥，水沖服，日一劑，每日2次，連服三個(gè)療程（經(jīng)期停藥）。

中西藥治療組：口服達(dá)英-35+二甲雙胍（達(dá)英-35：月經(jīng)第5天開始口服，每日1片，共21天，于下次月經(jīng)第5天接著服用下一周期，共3個(gè)月經(jīng)周期；二甲雙胍：從月經(jīng)周期第5天開始500mg，3次/天，餐中或餐后服，共3個(gè)月經(jīng)周期）；并于月經(jīng)第5天開始口服中藥湯劑（組方用法同前）。

西藥對(duì)照組：?jiǎn)渭兎眠_(dá)英-35+二甲雙胍，用法同前。

1.5 觀察指標(biāo)

三組均于服藥前采血一次（空腹12h采集靜脈血取血測(cè)定空腹血糖、空腹胰島素，有正常月經(jīng)女性，在月經(jīng)周期第2～5天取血，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗(yàn)陰性，宜在B超后，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm時(shí)）取血時(shí)間應(yīng)在上午8～11時(shí)，應(yīng)在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行?？崭寡菧y(cè)定采用氧化酶法，空腹胰島素測(cè)定采用放射免疫法。療前血清查空腹血糖、空腹胰島素1次，療后于服藥3個(gè)月經(jīng)周期的第2～5天復(fù)查血清查空腹血糖、空腹胰島素，月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者于停藥后B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度＜5mm時(shí)取血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件用SPSS17.0軟件包。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后PCOS患者空腹血糖的變化

見(jiàn)表1所示，治療前后中藥組、中西藥組空腹GLU比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后中藥組、中西藥組與西藥組相比異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中藥組、中西藥聯(lián)合在改善空腹血糖水平方面優(yōu)于西藥組。

表1 三組空腹血糖治療前后比較（mmol/l）

2.2 三組治療前后PCOS患者空腹胰島素的變化

見(jiàn)表2所示，治療前后西藥組、中西藥組空腹INS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示西藥組和中西藥組患者治療后空腹INS水平有下降；治療后西藥組、中西藥組與中藥組相比異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中藥組、中西藥聯(lián)合在降低空腹胰島素水平方面優(yōu)于西藥組。

表2 三組空腹胰島素治療前后比較（pmol/l）

2.3 三組治療前后PCOS患者胰島素抵抗指標(biāo)的比較

見(jiàn)表3所示，治療前后西藥組、中西藥組HOMAIR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示西藥組和中西藥組患者治療后HOMA-IR水平有下降。其中西藥組、中西藥組與中藥組相比異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中藥組、中西藥聯(lián)合在降低胰島素抵抗指標(biāo)水平方面優(yōu)于西藥組。

表3 三組胰島素抵抗指標(biāo)治療前后比較（pmol/l）

3 討論

多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，以雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵為臨床主要特征，是導(dǎo)致生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見(jiàn)的原因之一[4]。其中胰島素抵抗發(fā)生率為50～70%，占發(fā)病患者的絕大部分，過(guò)量的胰島素作用于卵巢內(nèi)相應(yīng)受體，引起卵泡發(fā)育和成熟障礙，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成，從而導(dǎo)致不排卵及不孕，故患者出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等癥狀。目前對(duì)PCOS胰島素抵抗患者進(jìn)行早期治療的近期目標(biāo)是改善胰島素抵抗、減輕臨床癥狀、恢復(fù)生殖功能，遠(yuǎn)期目標(biāo)是防止和延緩糖尿病、高血壓病、脂代謝異常等代謝并發(fā)癥的發(fā)生。

根據(jù)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過(guò)少”、“崩漏”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。通過(guò)對(duì)進(jìn)10年來(lái)的中醫(yī)關(guān)于PCOS研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大量研究資料認(rèn)為PCOS發(fā)病與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)有關(guān)，腎虛是本病的根本病因病機(jī)。腎藏精，主生殖，在腦、沖任、天癸、胞宮功能的控制和調(diào)節(jié)中有重要的作用。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)下丘腦和垂體、卵巢間生殖功能調(diào)節(jié)有相應(yīng)之處。本研究所擬方藥，以仙靈脾、菟絲子為君，補(bǔ)腎陽(yáng)、填腎精，養(yǎng)先天之本，而使沖任足、胞宮暖；蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮化痰除濕，川芎、當(dāng)歸、丹參活血化瘀，共為臣藥；黃芪益氣，香附行氣，一益一行，氣機(jī)調(diào)暢沖任潤(rùn)通，而為佐藥；全方以補(bǔ)腎化痰為主要治法，兼活血化瘀，攻補(bǔ)兼施，臨床療效明顯。

中藥通過(guò)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、燥濕化痰、平衡陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑等改善本病的臨床癥狀，從而達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的目的?；邓幙赡芡ㄟ^(guò)降低患者血脂達(dá)到降低體重的目的，改善血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境；補(bǔ)腎化痰藥物通過(guò)降低體內(nèi)胰島素和雄激素水平而促排卵，改善患者內(nèi)分泌代謝的紊亂。補(bǔ)腎化痰法聯(lián)合達(dá)英-35和二甲雙胍治療組治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的療效顯著，優(yōu)于單獨(dú)使用中藥或西藥。

[1] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005∶252-256.

[2] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2003∶826-831.

[3] O valle F,A zziz R.Insulin resistance,polycystic ovary syndrome and type 2 diabetes mellitus[J].Fertil Steril 2001,77(6)∶1095-1105.

[4] 呂立群，劉義，孫永玉.多囊卵巢綜合癥患者血清瘦素水平及相關(guān)因素分析，中國(guó)婦幼保健，2007,22（23）：96-98.