董李湘 李麗君 尤 苗 邵 平

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病,病情常遷延不愈,晚期關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬畸形,功能嚴(yán)重受損甚至致殘。疾病帶來的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)障礙和畸形,常給患者帶來巨大的身心痛苦和精神負(fù)擔(dān)。本研究了解 169例 RA患者的精神狀況,并對(duì)存在抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行了針對(duì)性的綜合干預(yù),觀察干預(yù)前后抑郁心理的改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年 9月— 2012年 3月在株洲市一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的 169例 RA患者,入組標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合 1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)關(guān)于 RA的診斷標(biāo)準(zhǔn);②無意識(shí)障礙,無理解力、記憶力、定向力等認(rèn)知障礙;③不合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾病及精神分裂癥;不合并妊娠;未接受抗抑郁和鎮(zhèn)靜類藥物治療。在知情同意的原則下,全部入組患者均接受了調(diào)查。169例 RA患者中,女性 117例,男性 52例;平均年齡 45(25～ 72)歲;病程 3個(gè)月～ 32年,32%的患者服用糖皮質(zhì)激素,79%的患者接受至少一種慢作用藥物治療,7%的患者接受腫瘤壞死因子拮抗劑治療。

1.2 方法 本調(diào)查選用 Zung編制抑郁自評(píng)量表(SDS)[1]進(jìn)行初篩。根據(jù)我國常模[1],對(duì)于 SDS(標(biāo)準(zhǔn)分)≥35分的患者由同 1名精神科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(17項(xiàng)版本 )[1]評(píng)分,總分≥8分且同時(shí)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCM D-3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]認(rèn)為存在抑郁狀態(tài),最終有 64例 RA患者存在抑郁狀態(tài),對(duì)這部分患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組,每組 32人 ,兩組在性別、年齡、文化水平、病程、家庭人均月收入、疾病活動(dòng)度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及關(guān)節(jié)功能等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中試驗(yàn)組進(jìn)行針對(duì)性的綜合干預(yù),對(duì)照組只進(jìn)行日常護(hù)理和健康教育。

經(jīng)過統(tǒng)一系統(tǒng)培訓(xùn),干預(yù)組的護(hù)理由護(hù)理專業(yè)人員 3名及心理學(xué)工作者 1名共同完成;對(duì)照組的護(hù)理由 3名護(hù)理專業(yè)人員完成。兩組人員之前都進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),盡量減少不同人員的操作差異。兩組的觀察時(shí)間都為 21天,分別于干預(yù)前 3天與干預(yù)后第 3天進(jìn)行相關(guān)心理評(píng)估。

試驗(yàn)組的綜合干預(yù)措施:①患者入院當(dāng)天由 RA護(hù)理小組的專職護(hù)士為每位患者建立個(gè)人檔案,評(píng)估其關(guān)節(jié)功能受累情況及疼痛程度,根據(jù)患者的個(gè)體情況,有針對(duì)性地指導(dǎo)患者鍛煉受累關(guān)節(jié)功能。為保證關(guān)節(jié)功能鍛煉的連續(xù)性和有效性,護(hù)理小組的專職護(hù)士定時(shí)評(píng)估患者關(guān)節(jié)受累及疼痛程度的改善情況,根據(jù)病情調(diào)整關(guān)節(jié)功能鍛煉方案。關(guān)節(jié)鍛煉以不引起次日關(guān)節(jié)疼痛程度加重為度;②根據(jù)每位患者測(cè)評(píng)的結(jié)果及產(chǎn)生抑郁的原因由心理工作者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù),每周 3次,交替安排,每人次半小時(shí)。重點(diǎn)是對(duì)患者的”絕望感“進(jìn)行心理疏導(dǎo),使患者認(rèn)識(shí)到 RA雖不能徹底治愈,但能夠減輕癥狀,延緩疾病的進(jìn)程,并能參加力所能及的工作,保持正常的生活狀態(tài)。使患者獲得精神上的支持,改變不良的心理因素,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和毅力,以利于緩解癥狀;③科室為 RA成立”關(guān)節(jié)炎病友會(huì)“,由 RA專職護(hù)士召集病房?jī)?nèi) RA患者,進(jìn)行集體健康教育,每 3天 1次。內(nèi)容包括:RA的危險(xiǎn)因素、遵醫(yī)行為的必要性、藥物作用及毒副作用、自我護(hù)理、康復(fù)鍛煉及成功病例介紹等,以提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),及自身的心理承受力;④根據(jù)患者的興趣、愛好讓他們選擇合適自己的娛樂方式,如:聽音樂、看雜志、織毛衣、下棋、打牌等。

對(duì)照組的干預(yù):對(duì)照組患者只接受疾病常規(guī)護(hù)理和健康知識(shí)宣教。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述以(±s)表示 ,組間計(jì)量資料的比較采用 t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布);計(jì)數(shù)資料采用 i2檢驗(yàn) ,以 P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SDS和 HAMD評(píng)定結(jié)果 SDS平均總粗分為(44.26±8.23)分 ,標(biāo)準(zhǔn)分為(51.43±10.20)分。以抑郁癥狀出現(xiàn)頻度為”相當(dāng)多時(shí)間“或”絕大多數(shù)時(shí)間 /全部時(shí)間 "計(jì)數(shù),前 5位依次為易倦 (77%)、睡眠障礙 (70%)、興趣喪失 (54%)、生活空虛感(47%)和性興趣減退(25%)。 HAMD積分≥8分且符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (CCMD-3)的患者歸入抑郁組,占37.9%(64/169)。

2.2 SDS標(biāo)準(zhǔn)分與我國常模[1]比較 169例 RA患者的 SDS標(biāo)準(zhǔn)分高于我國常模組 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 SDS標(biāo)準(zhǔn)分與我國常模比較(±s)

表1 SDS標(biāo)準(zhǔn)分與我國常模比較(±s)

注:*P＜0.05

RA患者(n=169)常模(n=1340)t SDS 51.43± 10.20 37.23± 12.50 3.10*

2.3 兩組 RA患者前后 SDS標(biāo)準(zhǔn)分比較 見表 2。綜合干預(yù)后試驗(yàn)組的 RA患者 SDS評(píng)分較綜合干預(yù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而對(duì)照組無明顯改善。

表2 兩組 RA患者前后 SDS評(píng)分比較 (n=32,±s)

表2 兩組 RA患者前后 SDS評(píng)分比較 (n=32,±s)

組 別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P試驗(yàn)組 65.25± 9.20 43.52± 7.12 2.37 0.001對(duì)照組 64.53± 8.03 61.30± 8.15 0.35 0.312

3 討 論

RA患者的疼痛、殘疾、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)功能的下降、家庭矛盾都會(huì)導(dǎo)致心理應(yīng)激,出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,其中抑郁的患病率明顯高于正常人群。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn) RA患者的SDS標(biāo)準(zhǔn)分明顯高于我國常模組(P＜0.05),RA伴發(fā)抑郁達(dá)37.9%,與國外近期的研究結(jié)果接近[3-4],此類患者的抑郁突出表現(xiàn)為易倦 (77%)、睡眠障礙 (70%)、興趣喪失(54%)、生活空虛感(47%)和性興趣減退(25%)。

RA病程常遷延不愈,若治療不當(dāng) ,病情可逐漸加重,最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能喪失與不同程度的殘疾,有研究表明,關(guān)節(jié)功能的下降是導(dǎo)致 RA患者抑郁的最重要原因[5-6]。在正規(guī)治療的前提下,積極主動(dòng)、科學(xué)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉有助于維持關(guān)節(jié)的正常功能,從而減少甚至防止殘疾,減輕抑郁。國內(nèi)研究也表明關(guān)節(jié)功能鍛煉能減輕關(guān)節(jié)疼痛、縮短晨僵時(shí)間,改善受累關(guān)節(jié)的功能,使患者的臨床癥狀得到改善[7-8],其心理負(fù)擔(dān)也相應(yīng)減輕。

抑郁情緒可以導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活,與中樞抑郁性神經(jīng)遞質(zhì)α-氨基丁酸 (GABA)、多巴胺、血清素及去甲腎上腺素功能異常有關(guān)。及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、娛樂之所以能起到治療身心疾病的作用,是因?yàn)樗芡ㄟ^迷走神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)的活動(dòng)影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[9-10],有助于改善其抑郁心理。

護(hù)理人員以真摯的感情與患者溝通,通過言語、表情、態(tài)度、風(fēng)格和行為去影響患者的感知和認(rèn)識(shí),改變其異常的心理狀態(tài)和行為,以及由此產(chǎn)生的各種軀體癥狀,幫助他們建立起有利于康復(fù)治療的最佳心理狀態(tài)。人性化的服務(wù),護(hù)患互動(dòng)關(guān)節(jié)操使護(hù)理人員更加注重與患者溝通,為患者制定個(gè)性化關(guān)節(jié)康復(fù)方案并開展集體健康教育,營(yíng)造了有利于身心康復(fù)的良好氛圍。使患者在護(hù)理人員的幫助下獲得心理支持,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

通過上述綜合干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組 RA患者的 SDS標(biāo)準(zhǔn)分較干預(yù)前明顯下降(P＜0.05),而對(duì)照組無顯著變化,提示在正規(guī)治療的前提下,綜合干預(yù)能明顯改善 RA患者的抑郁。國內(nèi)外研究也證實(shí),在不使用抗抑郁藥物時(shí),單獨(dú)的心理干預(yù)也能緩解患者的抑郁癥狀[11-12],而抑郁的緩解有助于 RA疼痛的控制,甚至改善腫瘤壞死因子拮抗劑的療效[13],從而使患者額外獲益。

總之,醫(yī)學(xué)、心理與康復(fù)相結(jié)合的綜合干預(yù)方式能明確提高 RA患者的生命質(zhì)量?；颊咴诟深A(yù)過程中學(xué)到關(guān)于疾病的正確知識(shí),學(xué)會(huì)借助音樂、心理疏導(dǎo)等方法改善情緒,通過與病友相互交流溝通學(xué)會(huì)心理支持的技巧,能夠在此后的工作、生活中通過自我實(shí)踐發(fā)揮長(zhǎng)效機(jī)制[14]。由于此次研究主要注重整體的綜合干預(yù),且每個(gè)病人抑郁的程度和主要表現(xiàn)不同,故未能對(duì)心理護(hù)理的環(huán)節(jié)量化。另外,由于觀察周期較短,綜合干預(yù)的遠(yuǎn)期療效有待隨訪,有待于更大樣本的研究。

綜上所述,RA患者中抑郁是很常見的,需要引起足夠的重視,針對(duì)性的綜合干預(yù)有助于減輕其抑郁程度,對(duì) RA患者病情的控制和提高生活質(zhì)量有著重要的意義,值得推廣。

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