莫小亮 蔣曉莉 孫 燕 覃桂榮

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，南寧市 530021)

子宮瘢痕妊娠(CSSP)指受精卵著床于子宮切口瘢痕處，最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕，屬于異位妊娠的一種特殊類型。由于近十幾年來(lái)剖宮產(chǎn)率增高，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度及經(jīng)陰道超聲檢查等診斷技術(shù)的提高，CSSP發(fā)病率和相關(guān)文獻(xiàn)資料明顯增加，目前發(fā)生率已達(dá)1/1 800～1/2 216，超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率［1］。我院對(duì)該病的診治進(jìn)行了多種技術(shù)方法的嘗試，如化療藥物、介入治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)宮腹腔鏡、經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)等多種手段的實(shí)踐，現(xiàn)對(duì)7例經(jīng)陰道CSSP病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2010年2月至2012年7月行經(jīng)陰道CSSP病灶清除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)的7例患者，患者的一般情況及臨床特征見(jiàn)表1。

1．2 診斷 根據(jù)患者的停經(jīng)史，β-hCG水平升高，患者既往1次或以上剖宮產(chǎn)史，多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，伴或不伴有下腹痛。部分患者無(wú)自覺(jué)癥狀，首診經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Ash等［2］2007年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后病理結(jié)果可明確診斷。

1．3 手術(shù)方法 7例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)陰道CSSP病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)。取膀胱截石位，排空膀胱，陰道拉鉤置于陰道內(nèi)暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外牽拉。向陰道膀胱間隙注入0．01%腎上腺素生理鹽水20～30 mL，形成水墊并利于止血。于膨出的陰道前壁橫向切開(kāi)，上推膀胱直至膀胱子宮反折腹膜。陰道前壁拉鉤將膀胱向上拉開(kāi)，于子宮下段辨認(rèn)紫藍(lán)色突出部分即為CSSP病灶。在最突出部分橫向切開(kāi)，卵圓鉗鉗夾其內(nèi)的異位妊娠病灶，將其大部分清除。刮匙輕輕搔刮切口周圍殘余病灶，徹底清除病灶。將切緣修剪整齊后，用2-0可吸收薇蕎線連續(xù)扣鎖縫合切口行子宮修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

7例患者均無(wú)術(shù)中大出血、膀胱或直腸損傷等并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。7例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)，詳見(jiàn)表1。

表1 7例CSSP患者臨床特征及治療結(jié)局

3 討論

CSSP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病中關(guān)于胚胎著床位置低的原因目前也沒(méi)有確切的解釋。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，瘢痕處存在解剖缺陷，即“創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)”［3］是造成CSSP的重要原因之一。子宮肌層損傷處愈合后可能形成微小竇道，使肌層與宮腔相通，再次妊娠時(shí)，若胚胎種植于該受損部位，絨毛細(xì)胞可能會(huì)沿著竇道進(jìn)入子宮肌層。許多學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕的形態(tài)學(xué)進(jìn)行了研究［4］，觀察到6．9% ～19．4%的剖宮產(chǎn)瘢痕有缺陷，其中多次剖宮產(chǎn)、子宮后屈、痛經(jīng)、慢性盆腔痛的婦女瘢痕缺損的寬度和深度更大。而Rotas等［5］認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)患者瘢痕愈合不良的幾率明顯增加，但是CSSP的發(fā)生率卻沒(méi)有增加;還有部分學(xué)者提出CSSP的發(fā)生可能與子宮切口的縫合方式如單層縫合造成瘢痕愈合欠佳有關(guān)，但目前尚無(wú)確切結(jié)論。

早期CSSP無(wú)典型臨床表現(xiàn)，36．8%患者基本無(wú)癥狀，38．6%的患者有陰道出血，還有部分患者有腹部不適或輕微疼痛的癥狀，只是在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為CSSP。輔助檢查主要依靠超聲、磁共振成像、β-hCG、腹腔鏡等。目前確診CSSP主要依賴于經(jīng)陰道B超，其診斷敏感度達(dá)85．5%。近年來(lái)發(fā)展的三維立體器官計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)(virtul organ computer-aided analysis，VOCAL)能自動(dòng)測(cè)量CSSP妊娠囊容積和立體血供情況，還可監(jiān)測(cè)CSSP治療前后的子宮瘢痕處新生血管數(shù)量的變化，有望為今后治療方法的選擇和預(yù)后提供更多的信息。

由于CSSP發(fā)病率較低且缺乏大樣本的隨機(jī)前瞻研究，目前尚無(wú)規(guī)范的治療方案?，F(xiàn)在一致的觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)CSSP早期確診，一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠。目前治療方法主要有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、手術(shù)治療及聯(lián)合治療等。藥物治療應(yīng)選擇生命體征平穩(wěn)、無(wú)腹痛、陰道流血少、無(wú)子宮破裂征象的CSSP患者，其療效確切，但是治療周期長(zhǎng)，且需要嚴(yán)密隨診，而藥物的種類、劑量、療程、效果等尚需大樣本研究來(lái)評(píng)估;選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞能在CSSP大出血時(shí)可靠止血，并可用于清宮術(shù)前的預(yù)防止血，為手術(shù)醫(yī)生提供了手術(shù)的安全保證;手術(shù)治療分為保留子宮的手術(shù)和子宮切除術(shù)，保留子宮的手術(shù)可采用開(kāi)腹、宮腔鏡、腹腔鏡或經(jīng)陰道CSSP妊娠病灶清除術(shù)。雖然病灶清除術(shù)會(huì)再次切開(kāi)子宮下段并縫合，但可以切除前次手術(shù)瘢痕及其愈合不良所造成的竇道或憩室等異常結(jié)構(gòu)，減少再次CSSP發(fā)病的可能。但是開(kāi)腹手術(shù)損傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較大;宮腔鏡對(duì)于向頸管和宮腔發(fā)展且生命征平穩(wěn)的的Ⅱ型CSSP患者相對(duì)較安全，且療效較好，一般需要手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，以超聲或腹腔鏡輔助，對(duì)手術(shù)器械也有一定要求;腹腔鏡病灶清除術(shù)主要用于外凸型病灶，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但對(duì)腹腔鏡器械和臨床醫(yī)生的技術(shù)要求較高;陰式手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小而患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中可局部注射垂體后葉素加強(qiáng)止血效果，此外對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求相對(duì)不高，利于在不具備介入技術(shù)或腔鏡技術(shù)的醫(yī)院推廣。

綜上所述，近幾年CSSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，應(yīng)不斷提高診斷水平，早診斷，盡早終止妊娠，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究探討了經(jīng)陰道手術(shù)在治療CSSP的療效和安全性，結(jié)果表明該術(shù)式是一種有效、安全的治療手段，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，不失為可供選擇的又一治療方法。

［1］ 楊 華，李淑英，馬 哲，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠137例分析［J］．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2012，20(1):42－45．

［2］ Ash A，Smith A，Maxwell D．Cesarean scar pregnancy［J］．BJOG，2007，114(3):253 －263．

［3］ 張 英．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45(9):664 －668．

［4］ Ofili-Yebovi D，Ben-Nagi J，Sawyer E，etal．Deficient lowersegment cesarean section scars:prevalence and risk factors［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31(1):72 －77．

［5］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis and management［J］．Obstet Gynecol，2006，107(6):1373 －1377．