孫喜萍

吉林省吉林市第二人民醫(yī)院急診科，吉林吉林 132002

惡性心律失常包括持續(xù)性室性心動過速、室顫、房顫、室撲等諸多疾患，常常導(dǎo)致心源性猝死，一般出現(xiàn)惡性心律失常的患者多具有器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、心力衰竭等基礎(chǔ)病，目前隨著社會老齡化的日益加重，心血管疾病也在不斷的增多，惡性心律失常的診治急救已成為救治患者，提高患者生存率的關(guān)鍵。本病起病較急，并且病情進(jìn)展快，普遍病情較重，因此一旦救治不及時，常易發(fā)生高死亡率的現(xiàn)象，在臨床工作中，經(jīng)常需要急救處置。惡性心律失常需早期識別，一旦發(fā)現(xiàn)必須給予及時而恰當(dāng)?shù)木o急處理[1]?，F(xiàn)就我院在惡性心律失常救治中的有關(guān)問題，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計我院2003年1月～2012年1月收治的337例惡性心律失?；颊?，男181例，其中冠心病96例、急性心肌梗死48例、病毒性心肌炎21例、風(fēng)心病9例、肺栓塞7例，平均年齡（58.3±6.9）歲，平均病程（16.21±7.98）個月；女156例，其中冠心病85例、急性心肌梗死39例、病毒性心肌炎18例、風(fēng)心病8例、肺栓塞6例，平均年齡（53.4±7.2）歲，平均病程（16.43±7.78）歲。

1.2 臨床特點

337例患者心電監(jiān)護(hù)均發(fā)現(xiàn)有早搏、室顫、室撲、多形性室性心動過速等，心電圖QRS波大、畸形，時間＞0.12s，頻率在150～200次/min之間。所有患者均有明確心血管疾病史。

1.3 急救方法

初步評估患者一般狀況，患者出現(xiàn)惡性心律失常，給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，密切觀察病情變化。了解惡性心律失常和心臟停搏情況，及時判斷是否需要心肺復(fù)蘇，以及是否有可糾正的誘因。

對于心室顫動以及無脈性室性心動過速，首先盡快給予電除顫一次，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以腎上腺素為主要的復(fù)蘇藥物治療，不能轉(zhuǎn)復(fù)者需氣管插管改善通氣，配合應(yīng)用升壓藥、呼吸興奮劑，再次進(jìn)行除顫仍未成功者，給予胺碘酮，提升電除顫的效果[2]。甚至可以選擇低溫療法。對于Q-T間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)用異丙腎上腺素和利多卡因[3]。

對于Brugada綜合征、長Q-T及短Q-T綜合征的患者，目前確切的治療方式為植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，藥物上主要配合應(yīng)用異丙腎上腺素，本品可以預(yù)防室顫“電風(fēng)暴”。

心肺復(fù)蘇成功后，予控制血壓、血糖、鎮(zhèn)靜、糾正酸堿平衡、控制炎癥感染等治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

337例患者都在3min內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)、搶救，其中249例患者經(jīng)電擊除顫、用藥等治療后復(fù)蘇成功，其中治療前心率為（180.98±3.87）次 /min，治療后為（103.23±4.84）次 /min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.76，P＜0.01）。治療前后，心率改善情況有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。88例患者搶救失敗死亡，主要死亡原因為冠心病、急性心肌梗死等。見表2。

表1 復(fù)蘇成功患者治療前后發(fā)作時心律、發(fā)作前心率水平比較（± s，次/min）

表1 復(fù)蘇成功患者治療前后發(fā)作時心律、發(fā)作前心率水平比較（± s，次/min）

項目 治療前 治療后 t P發(fā)作時心律 180.98±3.87 103.23±4.84 4.76 ＜0.01發(fā)作前心率 115.34±4.66 97.78±4.12 3.65 ＜0.01

表2 死亡患者基本情況統(tǒng)計（n）

3 討論

本研究通過上述臨床觀察，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常在發(fā)病之前，多伴多源、多形性室早、重度房室傳導(dǎo)阻滯，甚至病態(tài)竇房結(jié)綜合征等諸多兼病，在臨床工作中需要仔細(xì)觀察分析患者的心電圖，及時準(zhǔn)確的在早期發(fā)現(xiàn)惡性心律失常相關(guān)問題，積極處理。心室顫動和室性心動過速等在各類心源性疾病中發(fā)病率較高，是導(dǎo)致死亡的主要病因。同時注意觀察患者癥狀的變化，如果患者出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力、眩暈等癥狀時，及早予以干預(yù)，可以為搶救贏得充足的時間，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

通過本研究統(tǒng)計，筆者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心室顫動、心室撲動和室性心動過速發(fā)生后，予以積極處理，并且早期半分鐘內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)并實行電除顫，患者搶救成功率達(dá)到100%，筆者認(rèn)為本研究中的患者因為發(fā)現(xiàn)及時，并且處置得當(dāng)，所以患者預(yù)后頗佳。

本研究總結(jié)上述臨床經(jīng)驗，認(rèn)為惡性心律失常的藥物治療上，胺碘酮作為首選抗心律失常藥物，特別是嚴(yán)重心功能不全患者，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫的患者效果更佳。靜注胺碘酮效果最佳，本品有血管擴(kuò)張及負(fù)性肌力作用，致心律失常作用小[4]。但是本品易于導(dǎo)致低血壓和心動過緩，所以臨床上，需要減慢靜脈輸液速度。利多卡因是作為其次的選擇用藥，主要用于治療室早、室速和室顫，特別是心肌梗死的患者，控制有血流動力學(xué)影響的室早。而血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，不推薦用于無室早的急性心肌梗死的預(yù)防[5]。除顫不成功的室顫或無脈搏的室速，繼腎上腺素后，首選胺碘酮改善電除顫效果。如果胺碘酮治療效果不佳，應(yīng)盡早采用電復(fù)律。復(fù)蘇時，在缺血引起的室性心律失常的患者中，可應(yīng)用利多卡因。但是胺碘酮較利多卡因復(fù)蘇成功率高，且利多卡因易產(chǎn)生竇性停搏[6]。阿托品多用于竇性心動過緩、室性心臟停搏，以及房室傳導(dǎo)阻滯的治療。因為阿托品會導(dǎo)致心率過快，進(jìn)而使心急缺血加重，可能出現(xiàn)心肌梗死，特別是心?；颊吒且苊鈶?yīng)用阿托品?？剐穆墒СＫ幬镌谥委熜穆墒СＭ瑫r可導(dǎo)致其他類型的心律失常，臨床上要謹(jǐn)慎。由于藥物之間存在相互影響，若聯(lián)用兩種和兩種以上的藥物更易誘發(fā)新的心律失常發(fā)生，以快速心律失常多見，還會導(dǎo)致低血壓等合并癥。在臨床治療上，盡可能的單用一種藥物，避免聯(lián)合用藥，如果藥物臨床療效不顯著，需要及時考慮應(yīng)用電除顫[7]。通過有效治療，患者心率情況有所改善。

研究中死亡患者中有一半以上的患者因為冠心病導(dǎo)致出現(xiàn)惡性心律失常，發(fā)生心源性猝死，而心肌梗死也是另一個重要的導(dǎo)致惡性心律失常致死原因，其中因心梗導(dǎo)致惡性心律失常的患者中，通過對于既往病史的分析，發(fā)現(xiàn)也有半數(shù)以上有冠心病等基礎(chǔ)病。本研究中有49例死亡患者是冠心病患者，有26例死亡患者為急性心肌梗死者，所以針對冠心病、急性心肌梗死的早期、積極、規(guī)范化診治對于預(yù)后至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)例如病毒性心肌炎等疾病，起病較為慢，癥狀不顯著，發(fā)病亦較輕，常常易于被忽略，因此延誤診治，拖延病情，進(jìn)而造成病情加重，甚至死亡的結(jié)局。在本研究中有5例病毒性心肌炎患者因為病情表現(xiàn)不著，但發(fā)病急且重，導(dǎo)致死亡。注意惡性心肌炎也可以導(dǎo)致心肌收縮力下降，心臟功能下降，進(jìn)而出現(xiàn)惡性心律失常，出現(xiàn)室顫、室速等等，另外，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)長Q-T綜合征患者常出現(xiàn)多形性室性心動過速或者室顫，而心房撲動、心房顫動患者伴有預(yù)激綜合征者，誘發(fā)心室顫動，預(yù)后不佳[8-9]。

綜上所述，惡性心律失常死亡率高。及早發(fā)現(xiàn)積極搶救可以提高患者生存率。通過有效搶救和綜合全面的監(jiān)護(hù)，以及合理有效的藥物治療，對癥處置，對搶救成功十分重要。

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