曾 強

四川省林業(yè)中心醫(yī)院骨科，四川成都 610081

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm處，在肱骨干與大、小結(jié)節(jié)下緣的交界處，該處骨質(zhì)由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且較細，是解剖上的薄弱點，極易發(fā)生骨折[1]。肱骨外科頸骨折發(fā)生率較高，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%左右，多發(fā)生于中老年人[2]。目前，肱骨外科頸骨折按照Neer解剖結(jié)構(gòu)分型[3]可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折發(fā)生移位，目前這3種類型傾向于采用手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)內(nèi)固定方法亦較多。本院采用病例對照的方法對38例肱骨外科頸骨折患者采用克氏針內(nèi)固定及肱骨近端鎖定鋼板固定的治療方法，以比較兩種療法的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月～2011年12月期間到收治的78例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象。其中試驗組40例，男22例，女18例，平均年齡（47.6±5.7）歲；按Neer分型Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅳ型10例；受傷原因有車禍傷15例，摔傷12例，打擊傷8例，擠壓傷5例。對照組38例，男23例，女15例，平均年齡（48.3±5.5）歲；按Neer分型Ⅱ型15例、Ⅲ型12例、Ⅳ型11例，受傷原因有車禍傷16例，摔傷11例，打擊傷7例，擠壓傷4例。從受傷到手術(shù)的間隔時間為2～9 d，平均4 d。試驗組和對照組患者的Neer分型及致傷原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

本研究已經(jīng)通過倫理委員會研究同意并在患者及家屬知情同意的情況下進行的。

1.2.1 對照組治療方法 采用克氏針內(nèi)固定進行治療。先用1枚克氏釘將骨折部位固定，然后分別在骨折遠端及近端垂直于指骨縱軸處鉆孔，須保證遠端及近端克氏針在同一平面內(nèi)；最后將2枚克氏針取出，將鋼絲穿過釘?shù)篮髷Q緊。

1.2.2 試驗組治療方法 采用肱骨近端鎖定鋼板固定的治療方法。手術(shù)時，患者取仰臥位，采用臂叢加頸叢麻醉，患肩墊高，在肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切開，以三角肌和胸大肌間隙作為手術(shù)入路，必要時可分離部分三角肌前部肌肉，盡量避免損傷頭靜脈與三角肌相連的血管分支，顯露肱骨外科頸骨折端后，清除骨折斷端的血凝塊及碎骨。復位骨折端，用克氏針臨時固定，采用C臂機透視確定復位滿意后，在肱骨大結(jié)節(jié)頂點下及結(jié)節(jié)間溝后置入肱骨近端鎖定鋼板，肱骨頭內(nèi)用4～5枚鎖定螺釘固定，注意螺釘遠端切勿穿透關(guān)節(jié)面。

1.3 功能評定方法

術(shù)后1年，分別對試驗組和對照組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復情況進行評估，目前應用最為廣泛的肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)是Neer評分系統(tǒng)[4]。該評定標準滿分100分，分為4部分：疼痛35分、功能情況30分、活動范圍25分、解剖位置10分；其中＞90～100分為優(yōu)，＞80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時間

術(shù)后復查采用X線檢查以觀察患者骨折的愈合情況，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)試驗組骨折愈合時間為（6.20±0.95）個月，對照組為（7.44±0.98）個月，經(jīng)比較兩組患者骨折愈合時間，t=3.962，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。可見，試驗組患者比對照組患者骨折愈合得快。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后1年分別對兩組患者的肩功能恢復情況進行Neer評分（表1）。由表1可見，試驗組患者評分的總優(yōu)良率為87.50%，對照組為65.79%，經(jīng)秩和檢驗得z=-2.378，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。可見，試驗組患者肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，即試驗組患者肩功能恢復情況較好。

表1 試驗組和對照組肩關(guān)節(jié)功能評分

3 討論

肱骨外科頸骨折屬于近關(guān)節(jié)骨折，位于肱骨近端的移行部，這個部位管徑最細且骨質(zhì)較薄，極易發(fā)生骨折，骨折后局部形成血腫，同時多伴有周圍軟組織損傷，恢復期還易發(fā)生軟組織粘連，從而影響肩關(guān)節(jié)活動功能。肱骨頭的血供主要來自旋肱前動脈的前外側(cè)支[5]，骨折對肱骨頭血供破壞的程度直接關(guān)系到治療方法的選擇和預后的判斷。因此，手術(shù)中應盡量避免暴露旋肱前動脈的前外側(cè)枝或在此血管進行固定，以防止誤傷該血管，從而降低肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生機率。由于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折發(fā)生移位，目前這3種類型傾向于采用手術(shù)內(nèi)固定治療。常用的手術(shù)及內(nèi)固定方法有：（1）多針或螺釘內(nèi)固定：Koval等[6]研究發(fā)現(xiàn)在防腐標本中多針的固定強度僅次于鋼板螺釘內(nèi)固定，這說明該方法對骨質(zhì)疏松患者來說是一種比較穩(wěn)定的骨折固定方法。光滑克氏針不以固定，難以達到骨折愈合所需的穩(wěn)定強度[7]，因此帶螺紋針或空心螺釘?shù)墓潭ㄐЧ獌?yōu)于克氏針。（2）張力帶鋼絲內(nèi)固定：Hawkins等[8]首次提出采用張力帶鋼絲治療肱骨近端Ⅲ型骨折取得了滿意的臨床效果。這種療法對軟組織損傷小，有利于重建骨折的血運，可將各肌肉牽張拉力轉(zhuǎn)變?yōu)閷钦鄣膲毫σ云鸬焦潭ü钦蹟嗟淖饔?。?）髓內(nèi)釘內(nèi)固定：Parsons等[3]針對Ⅲ型骨折進行生物力學實驗發(fā)現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘?shù)目古まD(zhuǎn)及折彎能力與鋼板螺釘內(nèi)固定效果相似，優(yōu)于其他內(nèi)固定技術(shù)。但尚不能肯定髓內(nèi)釘對Ⅳ型骨折是否有效，且存在傷及肱骨頭血運、損傷腋神經(jīng)的危險。（4）鋼板螺釘內(nèi)固定：Ruch等[9]對各種內(nèi)固定方法進行生物力學實驗，發(fā)現(xiàn)鋼板與髓內(nèi)釘固定效果最好。因其較好的穩(wěn)定性，有利于早期行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，促進局部血液循環(huán)，加速骨折的愈合，同時減少肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。

LPHP治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，它的優(yōu)點很多。首先，鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設計，手術(shù)中不需要預彎鋼板，步驟簡單；其次，螺釘和鋼板形成植入體內(nèi)的外固定，鋼板不會對骨面造成壓力，術(shù)中不需要剝離骨膜，以免破壞骨折區(qū)的血供；再次，鋼板的兩端螺釘孔有螺紋，可與鎖定螺釘擰和，使鋼板、螺釘較好地固定骨折塊，大大提高固定的穩(wěn)定性。

本研究對試驗組20例肱骨外科頸骨折患者采用LPHP治療，因為固定充分，患者在術(shù)后早期即開始進行功能訓練，有效了加快了骨折的愈合速度。其中試驗組的骨折愈合時間為（6.20±0.95）個月，明顯高于對照組的（7.44±0.98）個月。術(shù)后1年對兩組患者的肩功能恢復情況進行Neer評分發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的總優(yōu)良率為87.50%，遠高于對照組為65.79%，說明LPHP治療肱骨外科頸骨折遠期效果較好。這與韋健[10]、胡濤等[11]的研究結(jié)果一致。

為了進一步提高LPHP治療成功率，需要注意以下問題：（1）選擇間接復位以減少對骨折血供的破壞；（2）復位時盡量恢復結(jié)節(jié)間溝的平整度，避免發(fā)生肱二頭肌腱鞘炎；（3）在放置鋼板時，注意鋼板不要撞到肩峰；（4）螺釘不能穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，以防影響后期肩關(guān)節(jié)功能恢復；（5）盡早進行功能鍛煉。

[1] 徐馳，趙軍，肖善彬，等.肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折體會 [J].中國醫(yī)學工程，2011，19（1）：31-32.

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