商建磊 封吉亮

山東省陽(yáng)信縣溫店中心衛(wèi)生院，山東陽(yáng)信 251800

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平在不斷提高，同時(shí)，人均壽命也在逐年延長(zhǎng)，我國(guó)更是逐步步入了人口老齡化階段，因此，我國(guó)的老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。同時(shí)，老年患者大多數(shù)情況下均有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病合并，且體質(zhì)較弱，耐受能力差，不宜長(zhǎng)期臥床。老年股骨粗隆間骨折早期手術(shù)治療已經(jīng)得到了人們的廣泛接受。老年股骨粗隆間骨折給予手術(shù)治療之后，能夠使得患者早期下床活動(dòng)，明顯降低了死亡率，因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥得到了有效減少。本研究中應(yīng)用PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，取得了比較理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月～2012年9月，我院共收治老年股骨粗隆間骨折患者48例，其中男20例，女28例，年齡52～76歲，平均68.3歲。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折進(jìn)行分型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型24例，Ⅴ型10例，R型4例。致傷原因分別為8例車禍傷，40例跌倒傷。26例為右側(cè)傷，22例為左側(cè)傷。術(shù)前有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病合并，其中糖尿病3例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，心血管系統(tǒng)疾病12例。傷后3～7d進(jìn)行手術(shù)治療。48例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各24例。

1.2 方法

治療組患者均給予PFNA手術(shù)治療，給予患者持續(xù)硬膜外麻醉，所有患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，先進(jìn)性骨折牽引復(fù)位，取得滿意的復(fù)位效果之后，內(nèi)收患肢10°～15°，以便主釘?shù)闹萌搿Ｆ瘘c(diǎn)選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，向近側(cè)行長(zhǎng)直切口，大約為4～5cm長(zhǎng)，將臀部外展即纖維進(jìn)行鈍性分開，進(jìn)釘點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，用手指觸摸確認(rèn)。在進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)用三棱錐進(jìn)行開孔，將導(dǎo)針插入，轉(zhuǎn)子入口應(yīng)用彈性鉆擴(kuò)大，將相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘在擴(kuò)髓之后置入。將加壓螺旋刀片的導(dǎo)針應(yīng)用瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)，應(yīng)用正位透視檢查，確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸下1/3縱軸線上，應(yīng)用側(cè)位透視檢查，確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中。對(duì)置入加壓螺旋刀片進(jìn)行擊打，最好保證其尖部位于股骨頭下0.5～1cm。最后，將PFNA股骨遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)用瞄準(zhǔn)器打入。將瞄準(zhǔn)器取下，將主釘尾帽置入。給予透視檢查，確認(rèn)無(wú)誤之后，對(duì)術(shù)腔應(yīng)用生理鹽水沖洗，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合，且給予1根引流管放置。引流管在術(shù)后48h內(nèi)拔除，給予抗生素3～5d預(yù)防性應(yīng)用。術(shù)后第2天起，下肢肌肉收縮功能鍛煉鼓勵(lì)患者在床上完成，以對(duì)下肢深靜脈血栓的形成起到預(yù)防的作用。隨著患者病情的逐漸好轉(zhuǎn)，慢慢過渡到下床拄拐活動(dòng)，根據(jù)骨折復(fù)位情況、骨折類型、骨痂生長(zhǎng)情況等，對(duì)患肢負(fù)重情況進(jìn)行確定。對(duì)照組患者給予DHS治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

股骨粗隆間骨折，一般其功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括有無(wú)疼痛存在、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)和上樓功能等。股骨粗隆間骨折治療后，目前對(duì)其功能評(píng)價(jià)大多選擇Harris提出的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。對(duì)本組患者給予定期的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，同時(shí)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，以末次隨訪結(jié)果納入最終結(jié)果。療效判定：按照Harris髖功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；70分以下為差。

1.4 隨訪

所有患者均進(jìn)行定期隨訪，以門診復(fù)查及電話的方式完成，獲得隨訪的患者為48例，隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月，所有患者均拍攝髖關(guān)節(jié)軸位、正位X線片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較（± s）

表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較（± s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL）治療組 24 76.00±9.05 84.70±8.02對(duì)照組 24 105.00±11.05 145.40±10.25 t 9.95 8.60 P＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后效果比較

所有患者的骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為9～22周，平均14周。所有患者均未出現(xiàn)斷釘、螺旋刀片切割股骨頭等現(xiàn)象，術(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、感染、褥瘡等情況。治療組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后第2天出現(xiàn)低血容量性休克1例，給予其擴(kuò)容、輸血等抗休克治療之后，患者癥狀穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。輕度肢體短縮、髖內(nèi)翻的情況2例；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中髖內(nèi)翻3例、肢體短縮2例。臨床治療效果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)間選擇

大多數(shù)情況下，老年患者均合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，因此，需要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前檢查及病情評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行充分的麻醉準(zhǔn)備和術(shù)前計(jì)劃，方能保證患者手術(shù)的安全。Kenzora等在研究中對(duì)406例股骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果表明，死亡率在24h內(nèi)急診手術(shù)患者中增加明顯，而比較安全的則是24h后手術(shù)[2]。但是，同時(shí)考慮老年患者不宜長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前臥床，且體質(zhì)均較差，因此又需要盡早進(jìn)行手術(shù)。目前，傷后72h手術(shù)是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為比較安全的。本組應(yīng)用中，大部分患者手術(shù)時(shí)間為傷后3～5d，因?qū)?nèi)科疾病的處理，個(gè)別病例延長(zhǎng)至傷后5～7d手術(shù)。

我們通過兩組的治療發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)時(shí)間和出血量有明顯差異（P＜0.01），PFNA手術(shù)切口僅4～5cm，出血量少，頭釘為直徑10.8mm的螺旋刀片，導(dǎo)針只需一枚，且頭頸部位無(wú)需用鉆開孔，主釘5°外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。傳統(tǒng)的DHS內(nèi)固定，常需要10cm以上的手術(shù)切口，對(duì)肌肉軟組織剝離較多，創(chuàng)傷大，因此術(shù)中出血量大，而且術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)由于傷口疼痛，依從性差。

3.2 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)

股骨粗隆間骨折給予內(nèi)固定方式治療主要有髓內(nèi)釘系統(tǒng)和板釘系統(tǒng)兩大類。板釘系統(tǒng)主要是DCS、DHS和角鋼板等，而髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要是PFN、Gamma釘、短股骨重建釘?shù)萚3]。一直以來，雖然板釘系統(tǒng)中DHS都是粗隆間骨折固定治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其他的所有新治療方法，都必須與其相比較。但是，因?yàn)樗逃械乃柰夤潭ㄉ锪W(xué)缺陷，決定了EvansⅠ型和Ⅱ型為其最佳手術(shù)骨折類型，而破壞了股骨粗隆部?jī)?nèi)側(cè)及外側(cè)支撐的其他骨折類型，則不大適合應(yīng)用DHS進(jìn)行治療，因?yàn)閼?yīng)用DHS治療容易發(fā)生骨不連、骨折復(fù)位丟失、鋼板斷裂等情況[4]。

從我們治療的患者來看，PFNA組患者的優(yōu)良率明顯高于DHS組，治療組優(yōu)良率為95.85%，對(duì)照組優(yōu)良率為66.67%，這主要原因在于抗螺旋和加壓作用，各種評(píng)價(jià)指標(biāo)都有很好的改善，適合患者應(yīng)用。目前，髓內(nèi)固定被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與生物力學(xué)穩(wěn)定性比較符合，與DHS、DCS相比較，內(nèi)移了承受應(yīng)力的軸心，增大了抗疲勞的能力，在各種類型股骨粗隆間骨折的治療中，曾推薦應(yīng)用PFN、Gamma釘、短股骨重建釘?shù)?。Albareda等研究認(rèn)為，臨床應(yīng)用中有8%～15%的并發(fā)癥發(fā)生率，潛在的旋轉(zhuǎn)性及剪切力存在于骨折端，容易對(duì)股骨頸部、頭部造成切割[5]。

本組治療組患者發(fā)生并發(fā)癥3例（12.5%），對(duì)照組患者發(fā)生并發(fā)癥5例（20.83%），治療組低于對(duì)照組。PFNA是一種股骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)，具有抗螺旋和加壓兩種作用，是AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)的。在“打入”螺旋刀片的過程中，其寬大的末端刀面對(duì)周圍骨質(zhì)造成盡可能多的壓縮，緊密貼合于骨質(zhì)，使得錨合力和穩(wěn)定性都得到了增強(qiáng)，防止內(nèi)翻畸形和旋轉(zhuǎn)，所以，對(duì)骨質(zhì)疏松患者特備適合?；颊咴缙诓糠重?fù)重和主動(dòng)負(fù)重的要求，其穩(wěn)定性能夠很好的滿足，特別是逆粗隆間骨折的固定，是一個(gè)比較好的選擇[6]。單一的螺旋刀片是PFNA所選擇使用的，這在股骨頸頸干角固定、股骨頸的空間有限的情況下，比PFN的雙螺釘更容易固定。此外，PFNA中凹槽設(shè)計(jì)和盡可能長(zhǎng)的尖端設(shè)計(jì)，對(duì)釘尾處應(yīng)力集中起到了有效避免的作用，從而避免造成股骨干骨折。

3.3 注意事項(xiàng)

（1）PFNA主釘插入之后，一定要透視側(cè)位。本組應(yīng)用中，術(shù)中插入PFNA主釘之后，1例患者主釘在正位透視顯示嚴(yán)密重合髓腔，故放棄透視側(cè)位，但是，螺旋刀片打入后，遠(yuǎn)端螺釘鎖定時(shí)發(fā)現(xiàn)主釘不在髓腔內(nèi)[7]。而后將螺旋刀片取出，這就影響了股骨頸骨質(zhì)的穩(wěn)定性，增加了手術(shù)時(shí)間。（2）有時(shí)擰入PFNA尾帽比較困難。此時(shí)可重新將導(dǎo)針插入主釘內(nèi)，尾帽的擰入可通過導(dǎo)針完成[8]。（3）老年患者骨質(zhì)疏松，主釘在插入時(shí)不能用滑錘暴力擊入，應(yīng)用手“推入”髓腔，防止股骨干骨折。

總之，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、固定確實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)各型粗隆間骨折均適應(yīng)，特別是不穩(wěn)定型骨折也比較適應(yīng)，同時(shí)，PFNA還是當(dāng)前老年股骨粗隆間骨折的最佳治療方案[9]。但是，臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用過程中，必須對(duì)患者的HCT、Hb變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)重視圍手術(shù)期隱性失血的存在，防止術(shù)后因貧血而造成并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end.result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg（Am），1969，5l（4）：737-755.

[2] 程建民.PFNA內(nèi)固定微創(chuàng)治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（18）：103-104.

[3] 高永紅.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（10）：1088-1089.

[4] 王自洲，由學(xué)江，程景春，等.不同術(shù)式治療伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，13（2）：75-76

[5] 李莉.動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折92例護(hù)理體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（6）：1284-1285

[6] 朱宏強(qiáng).老年人股骨粗隆間骨折兩種內(nèi)固定手術(shù)治療的療效分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（1）：380-381

[7] 陳新偉，葉海嘯，劉人武，等.綜合康復(fù)對(duì)老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后療效的影響[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（6）：873-874.

[8] 黃春明.伽瑪帶鎖髓內(nèi)釘植入治療股骨粗隆間骨折86例臨床觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（16）：986-987.

[9] 楊華，周宇.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會(huì)[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（3）：115-116.

[10] 彭浩.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（2）：175-176.

[11] 王長(zhǎng)軍，衛(wèi)力晉，周志道，等.動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折42例療效觀察 [J].疑難病雜志，2010，9（1）：49-50.