孟煒麗 陳曦

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的慢性傳染病。WHO 2010年全球結(jié)核病控制報告估計，2009年中國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為180萬，占全球發(fā)病人數(shù)的12．8%，結(jié)核病負(fù)擔(dān)僅次于印度，位于全球第2位，是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一［1］。在控制結(jié)核病的措施中，及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，并給予徹底規(guī)范化的治療是很重要的［2］。因此，患者是否及時就診、是否被及時診斷對結(jié)核病控制極為重要。為進(jìn)一步了解活動性肺結(jié)核患者的流行特征及診斷延誤情況，并為今后做好肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作提供依據(jù)，筆者對2007年1月至2011年6月北京市西城區(qū)結(jié)核病防治所登記管理的活動性肺結(jié)核患者的流行特征及診斷延誤情況進(jìn)行回顧性分析。

資料和方法

一、資料

數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”。以錄入日期導(dǎo)出2007年1月1日至2011年6月30日北京市西城區(qū)結(jié)核病防治所登記管理的活動性肺結(jié)核患者的病案資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)初治肺結(jié)核患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜15歲；（2）復(fù)發(fā)及復(fù)治肺結(jié)核患者；（3）轉(zhuǎn)歸結(jié)果為診斷變更的患者。如果出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中的一項或一項以上，予以排除。共登記活動性肺結(jié)核患者972例，排除73例，最終有899例患者納入本研究。

二、質(zhì)量控制

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選數(shù)據(jù)，由2名不同的高年資醫(yī)師對錄入數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查對比，以保證數(shù)據(jù)庫的錄入質(zhì)量。

三、方法

1．觀察變量：年齡、性別、戶籍、職業(yè)、患者來源、診斷時間、診斷延誤。

2．相關(guān)變量定義：（1）患者來源：根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3］的規(guī)定分為健康檢查、因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤及其他5類；（2）診斷時間：從出現(xiàn)首發(fā)癥狀到診斷為活動性肺結(jié)核的時間間隔。（3）診斷延誤：指患者從出現(xiàn)任何一項結(jié)核病臨床癥狀到診斷為活動性肺結(jié)核的時間超過2周［4］。

3．分組及判定標(biāo)準(zhǔn)：首先對納入患者的基本信息進(jìn)行回顧性分析。然后按診斷結(jié)果將研究對象分為痰涂片陰性（簡稱“涂陰”）肺結(jié)核和痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結(jié)核2組，診斷依據(jù)：《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3］中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4．統(tǒng)計方法：采用SPSS 11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用方差分析的F檢驗進(jìn)行組間均數(shù)的比較。組間分布頻數(shù)的比較應(yīng)用χ2檢驗，采用logistic回歸模型分析肺結(jié)核患者診斷延誤的影響因素，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．患者一般情況分析：納入肺結(jié)核患者899例，患者年齡在15～89歲之間，其中，15～歲組445例，占49．5%；30～歲組335例，占37．3%，60～歲組119例，占13．2%。涂陽肺結(jié)核患者219例，占24．4%；涂陰肺結(jié)核患者680例，占75．6%?；?者 中，男 565 例，占 62．8%；女 334 例，占37．2%。本市戶籍患者474例，占52．7%；外地戶籍患者425例，占47．3%?；颊呗殬I(yè)分布中，干部232例，占25．8%；家務(wù)及待業(yè)206例，占22．9%；民工及農(nóng)民157例，占17．5%；學(xué)生及教師91例，占10．1%?；颊邅碓匆赞D(zhuǎn)診為主，共618例（68．7%）（表1）。

2．涂陰、涂陽肺結(jié)核患者流行病學(xué)特征分析：涂陰、涂陽性肺結(jié)核患者在性別、戶籍、職業(yè)構(gòu)成上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在年齡構(gòu)成上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，涂陽肺結(jié)核患者以30～59歲組人群為主，涂陰肺結(jié)核患者以15～29歲組人群為主。兩組患者來源均以轉(zhuǎn)診為主，但涂陽組轉(zhuǎn)診的比例明顯高于涂陰組，涂陰患者健康體檢和其他的比例明顯高于涂陽患者，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

3．肺結(jié)核患者診斷延誤情況分析：涂陰肺結(jié)核患者和涂陽肺結(jié)核患者兩組均存在診斷延誤，全部患者的中位診斷時間為29d（1～505d），647例（72．0%）的患者診斷延誤（表2）。為分析診斷延誤的影響因素，根據(jù)是否存在診斷延誤對全部患者各觀察變量進(jìn)行比較，年齡按照30歲分組，分為＜30歲組、30～歲組；職業(yè)按照是否有工作分為兩組；戶籍按照本地、外地分兩組；患者來源按照轉(zhuǎn)診及其他分組進(jìn)行分析。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、戶籍、職業(yè)、患者來源、診斷結(jié)果（涂陽、涂陰）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）（表2）。將上述變量作為自變量進(jìn)入logistic回歸方程，最終進(jìn)入模型有統(tǒng)計學(xué)意義的變量是戶籍、患者來源和診斷結(jié)果，結(jié)果表明本地戶籍、轉(zhuǎn)診的患者及涂陽肺結(jié)核患者更容易發(fā)生診斷延誤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）（表3）。

表1 涂陰肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核患者流行病學(xué)特征比較

表2 診斷延誤影響因素的單因素分析結(jié)果

表3 診斷延誤影響因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

本研究數(shù)據(jù)顯示登記管理的活動性肺結(jié)核患者中，以中青年男性為主，男∶女＝1．69∶1，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診是患者的主要來源。本研究結(jié)果與國際、國內(nèi)多篇報道結(jié)果一致［5－7］。男性為主可能與以下因素有關(guān)：（1）男性大多有吸煙史，而吸煙者患結(jié)核病的概率比不吸煙者高數(shù)十倍。（2）相對女性而言，男性社交范圍廣，接觸和感染結(jié)核病的途徑也相對較多。（3）男性精神壓力大。轉(zhuǎn)診為主是因為國家對肺結(jié)核實行歸口管理以來，本區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的轉(zhuǎn)診制度，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診成為本區(qū)肺結(jié)核患者來結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診的主要方式，改變了既往以因癥就診為主的就診模式，有助于提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率。

本研究結(jié)果顯示，外地戶籍患者幾乎占活動性肺結(jié)核患者的1／2。這也體現(xiàn)了本區(qū)肺結(jié)核疫情的一個特點，即隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷發(fā)展和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化程度的不斷提高，農(nóng)村大量剩余勞動力涌入城市務(wù)工，流動人口肺結(jié)核患者也明顯增多，給肺結(jié)核的控制增加了難度。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中各類從業(yè)者均有累及，受累人群廣泛，但以干部職員、家務(wù)及待業(yè)者比例較高。此結(jié)果與文獻(xiàn)報道有所不同，王躍中盛等［6］、高巧芬等［8］、仲崇橋等［9］報道活動性肺結(jié)核患者中農(nóng)民最多。Babalik等［10］的研究表明在活動性肺結(jié)核患者中，工藝及有關(guān)人員最多，占32%。究其原因可能是由于地域差異，不同地區(qū)的肺結(jié)核患者職業(yè)分布存在差異。而且不同國家對職業(yè)分類的定位也不盡相同。

本研究中大部分活動性肺結(jié)核患者存在診斷延誤，涂陽肺結(jié)核患者診斷延誤的風(fēng)險是涂陰肺結(jié)核患者的1．89倍，轉(zhuǎn)診、本地戶籍更易出現(xiàn)診斷延誤。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道，痰涂陽／培陽與診斷延誤顯著相關(guān)［11－14］，與本研究結(jié)果一致。另外，由于外地來京者在辦理暫住證、就業(yè)前均要進(jìn)行健康體檢，能因此篩查出一部分無癥狀的肺結(jié)核患者，并得到及時的診斷和治療。而本地戶籍患者大多不進(jìn)行此形式的體檢，不能因此而及時發(fā)現(xiàn)是否患病，常常是出現(xiàn)癥狀后就診于綜合醫(yī)院，懷疑肺結(jié)核時才轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。因此轉(zhuǎn)診的患者較健康體檢、因癥就診等其他就診形式的患者更易出現(xiàn)診斷延誤。

診斷延誤包括患者自身就診延誤和醫(yī)務(wù)人員診治延誤。（1）患者自身就診延誤的原因包括：①群眾的自身保健意識差，患病早期不到正規(guī)醫(yī)院檢查；②缺乏相應(yīng)的結(jié)核病知識，對國家政策了解不足；③無醫(yī)保者更容易推遲就醫(yī)時間；④工作忙沒有時間；⑤經(jīng)濟(jì)困難；⑥懼怕患病后失去工作或受到歧視，而不愿意就醫(yī)；⑦居住地距醫(yī)院較遠(yuǎn)，就醫(yī)不便。前兩項為最主要的原因。（2）醫(yī)務(wù)人員診治延誤的主要原因有：①大多數(shù)肺結(jié)核患者臨床癥狀不典型，常被誤診；② 肺結(jié)核的診療手段落后；③醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核的重視程度不夠，對肺結(jié)核可疑癥狀的警惕性不高。

診斷延誤是控制結(jié)核病流行的重要障礙。要提高結(jié)核病傳染源的發(fā)現(xiàn)率，首先應(yīng)逐步采取一系列改進(jìn)措施，有針對性的縮短患者自身就診延誤時間，如：加強衛(wèi)生健康宣傳，提高群眾自身保健意識，做到有癥狀早檢查、有病必治；擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，做好公共衛(wèi)生專項與基本醫(yī)療保障制度的銜接；對肺結(jié)核可疑者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，鼓勵其及早診治。其次，還應(yīng)加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核可疑癥狀的警惕性；加強科研工作和診療學(xué)習(xí)，全面提升結(jié)核病診治水平，以縮短醫(yī)務(wù)人員診治延誤。最后，在條件允許的情況下，定期進(jìn)行健康體檢對早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病及其他疾病十分有益。

［1］World Health Organization．Global Tuberculosis Control：WHO report 2010．Geneva：World Health Organization，2010：237．

［2］王隴德．結(jié)核病防治．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：132－137．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：25－26．

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