杜昕 黃飛 陸偉 成詩明

肺結(jié)核患者的登記率不僅能反映結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)情況，也能反映結(jié)核病疫情的動態(tài)變化，并可為評價結(jié)核病防治效果、改進防控措施提供依據(jù)。特別是新涂陽肺結(jié)核患者的登記率，既可作為傳染源控制的一個主要指標，也是估算肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率的一個重要指標［1-2］。2001—2010年，全國登記活動性肺結(jié)核患者824萬，新涂陽肺結(jié)核患者378萬。肺結(jié)核患者登記率從2001年的37．5／10萬提高到了2010年的69．8／10萬，新涂陽患者登記率從2001年的16．1／10萬提高到了2010年的32．2／10萬。自2005年全國現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋率達到100．0%以后，2007—2010年全國活動性肺結(jié)核和新涂陽肺結(jié)核登記率有所下降，4年間平均年下降幅度分別在3．13%和3．05%［2］。由于肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率是結(jié)核病控制的兩個至關(guān)重要的指標。為此，2010年國務(wù)院下發(fā)的“十二五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃將全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)并治療管理人數(shù)達到400萬作為患者發(fā)現(xiàn)的主要指標［3］。盡管“十二五”規(guī)劃制定了全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的總體目標，對31個省（自治區(qū)、直轄市；不包括我國臺、港、澳地區(qū)，下同）每年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者數(shù)和新涂陽肺結(jié)核患者數(shù)沒有下發(fā)任務(wù)指標。為此，筆者對全國和31個省（自治區(qū)、直轄市）“十二五”規(guī)劃實施2年的活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者登記率進行分析，以評價實現(xiàn)我國“十二五”規(guī)劃患者發(fā)現(xiàn)目標的可行性。

資料和方法

一、資料來源

2010—2012年全國結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報系統(tǒng)中31個省（自治區(qū)、直轄市）登記報告的活動性肺結(jié)核和新涂陽肺結(jié)核患者數(shù)。各年度的數(shù)據(jù)經(jīng)31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）結(jié)核病防治機構(gòu)檢查，由中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心審核確認。各年度31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人口數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)平臺基本信息系統(tǒng)。

二、數(shù)據(jù)整理方法

對2010—2012年結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報系統(tǒng)數(shù)據(jù)中統(tǒng)計的活動性肺結(jié)核患者數(shù)按照診斷結(jié)果和登記分類分別統(tǒng)計匯總。活動性肺結(jié)核患者包括痰涂片陽性、痰涂片陰性、未查痰的活動性肺結(jié)核患者，以及結(jié)核性胸膜炎患者；再從痰涂片陽性的肺結(jié)核患者中統(tǒng)計出新痰涂片陽性肺結(jié)核患者。

全國登記報告的活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者的定義，按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［4］的標準執(zhí)行。

2010—2012年在全國結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報系統(tǒng)中登記報告了2 731 008例活動性肺結(jié)核患者和1 123 236例新涂陽肺結(jié)核患者。

各年度人口數(shù)據(jù)為中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)平臺基本信息系統(tǒng)的常住人口數(shù)。

三、統(tǒng)計學方法

采取SPSS 13．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計。統(tǒng)計全國活動性肺結(jié)核患者和新涂陽患者登記率、新涂陽肺結(jié)核患者占肺結(jié)核患者的比率；31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者登記率變化。

結(jié) 果

一、2010—2012年全國活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者登記率

2010年全國登記活動性肺結(jié)核患者為931 465例，新涂陽肺結(jié)核患者為429 899例，登記率分別為69．8／10萬和32．2／10萬，新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的46．2%。

2012年全國登記活動性肺結(jié)核患者為894 199例，新涂陽肺結(jié)核患者為316 332例，登記率分別為66．4／10萬和23．5／10 萬，新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的35．4%。

2011年活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)和新涂陽肺結(jié)核患者登記數(shù)與2010年相比，分別下降了3．3%和12．7%，新涂陽肺結(jié)核患者下降率高于活動性肺結(jié)核患者下降率；2012年活動性肺結(jié)核患者登記數(shù)和新涂陽肺結(jié)核患者登記數(shù)與2011年相比，分別下降了1．7%和16．5%，新涂陽患者下降率高于活動性肺結(jié)核患者下降率（表1）。

表1 2010—2012年全國活動性肺結(jié)核患者和新涂陽肺結(jié)核患者的登記率及變化

二、2010—2012年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）登記的新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的比率

對31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）2010—2012年新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的比率進行統(tǒng)計，2010年全國31個省（自治區(qū)、直轄市）比率的范圍為26．4% ～66．7%，2011 年為 24．1%～66．3%，2012年為20．7%～63．1%（表2）。

三、2010—2012年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）活動性患者登記率變化

2010年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）活動性肺結(jié)核患者登記率較高的前三位為西藏、新疆和貴州，分別為126．3／10萬、117．9／10萬和110．8／10萬，登記率較低的前三位為北京、天津和上海，分別為27．8／10萬、29．1／10萬和41．2／10萬。

表2 2010—2012年新涂陽肺結(jié)核患者占活動性肺結(jié)核患者的比率

2012年31個省（自治區(qū)、直轄市）活動性肺結(jié)核患者登記率較高的前三位仍為西藏、新疆和貴州，分別為129．9／10萬、129．1／10萬和122．2／10萬，登記率較低的前三位仍為北京、天津、上海，分別為21．4／10萬、23．9／10萬和35．1／10萬。

2012年活動性肺結(jié)核登記率與2010年相比，有7個?。ㄗ灾螀^(qū)）增加，平均年增加率為0．74%～6．97%。24個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）下降，平均年下降率為0．12%～12．26%（圖1）。

四、2010—2012年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）新涂陽肺結(jié)核患者登記率的變化

2010年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）新涂陽肺結(jié)核患者登記率較高的前三位為海南、重慶和青海，分別為49．8／10萬、48．0／10萬和45．5／10萬，登記率較低的前三位為北京、天津和上海，分別為7．5／10萬、8．4／10萬和12．4／10萬。

2012年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）新涂陽肺結(jié)核患者登記率較高的前三位為青海、新疆和湖南，分別為39．7／10萬、39．3／10萬和38．9／10萬，登記率較低的前三位仍為北京、天津和上海，分別為5．8／10萬、7．6／10萬和9．9／10萬。

2012年新涂陽肺結(jié)核患者登記率與2010年相比，有1個省增加，平均年增加率為2．94%，30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）下降，平均年下降率為1．38%～46．33%（圖2）。

討 論

本資料顯示，2011—2012年全國發(fā)現(xiàn)登記活動性肺結(jié)核患者179．95萬?；顒有苑谓Y(jié)核患者登記率以2010年為基數(shù)，2011年和2012年環(huán)比下降了3．3%和1．7%。如果活動性肺結(jié)核患者登記率按照該速度下降，2011—2015年全國發(fā)現(xiàn)登記肺結(jié)核患者數(shù)能夠達到400萬。2011—2012年全國發(fā)現(xiàn)新涂陽肺結(jié)核患者69．33萬，占活動性肺結(jié)核患者登記率的38．53%。2011和2012年全國新涂陽肺結(jié)核患者登記率環(huán)比分別下降了12．7%和16．5%，下降速度明顯高于活動性肺結(jié)核患者下降速度。2012年新涂陽肺結(jié)核患者登記率與2010年相比，有30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）下降，平均年下降率為1．38%～46．33%。為此，部分省（自治區(qū)、直轄市）新涂陽肺結(jié)核患者登記率快速下降的問題，值得進一步關(guān)注。

圖1 2010—2012年31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不包括我國臺、港、澳地區(qū)）活動性肺結(jié)核患者登記率

圖2 2010—2012年全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不包括我國臺、港、澳地區(qū)）新涂陽患者登記率

盡管全國活動性肺結(jié)核患者登記率總體上是穩(wěn)步下降。但是31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）間表現(xiàn)出的兩大特點，一是省（自治區(qū)、直轄市）間活動性肺結(jié)核登記率存在極大的懸殊，二是在大部分省（自治區(qū)、直轄市）下降的同時，有少部分?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）仍在上升。登記率高的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）主要集中在中、西部地區(qū)，這與2010年全國流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示的中、西部地區(qū)活動性肺結(jié)核患病率高于東部地區(qū)相一致［5］。對于活動性肺結(jié)核患者登記率在上升的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），一方面要檢查肺結(jié)核的診斷質(zhì)量，特別是涂陰肺結(jié)核和未痰檢的肺結(jié)核，由于缺乏細菌學診斷依據(jù)，主要靠胸部X線照片進行診斷，容易出現(xiàn)過診。馬艷等［6］研究表明，對診斷為涂陰肺結(jié)核的966例患者的X線胸片進行復(fù)讀，一致性僅為70%左右。因此，涂陰肺結(jié)核的診斷必須執(zhí)行嚴格的診斷程序，要在反復(fù)檢查、循證的基礎(chǔ)上，加以診斷性抗炎治療和抗結(jié)核治療，最好由專家小組討論后作出診斷。另一方面，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)項目等的實施，使更多的人群得到早期就診和診斷，也將提高肺結(jié)核患者的登記率；此外由于診斷設(shè)備的不斷改進，也能提高涂陰肺結(jié)核的診斷水平。因此，不斷提高結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)與管理工作水平仍是應(yīng)當堅持的重要策略，也是降低和控制結(jié)核病疫情必要的措施。

分析發(fā)現(xiàn)，近2年來全國新涂陽肺結(jié)核患者的登記率呈明顯下降趨勢，而且其下降幅度明顯高于活動性肺結(jié)核的下降速度，這一點與2010年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果完全一致。究其原因，可能與以下幾個方面有關(guān)：一是結(jié)核病疫情的下降所致，隨著我國社會經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展及各項結(jié)核病控制措施的實施，必然會導(dǎo)致結(jié)核病疫情的下降。二是DOTS策略覆蓋水平和實施質(zhì)量的提高所致，多項觀察研究發(fā)現(xiàn)［7-9］，很多地區(qū)在DOTS策略推廣之處，涂陽患者的發(fā)現(xiàn)水平快速提高，涂陽患者登記率也會出現(xiàn)增加，但DOTS策略推廣一段時間以后，即使發(fā)現(xiàn)水平不下降，新涂陽患者的登記率也會出現(xiàn)下降。第三可能是發(fā)現(xiàn)的早期患者增加所致，近幾年來，隨著公共衛(wèi)生服務(wù)項目加大，肺結(jié)核可疑患者、醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的加強，以及加大結(jié)核病健康促進的措施，致使更多的結(jié)核病患者得到早期發(fā)現(xiàn)和診斷，這些早期診斷患者尚未進入排菌階段，也可能使新涂陽患者的比率下降。當然，另一方面也不排除個別地區(qū)對結(jié)核病防控行政推動減弱，對痰涂片檢查工作督查不力，導(dǎo)致其質(zhì)量下降［10］。

為此，對全國肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)和登記工作的主要建議如下：（1）加強肺結(jié)核登記管理工作質(zhì)量，定期開展結(jié)核病登記的督導(dǎo)檢查和分析，對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者能夠及時、準確地錄入到結(jié)核病專報系統(tǒng)；（2）注重對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的工作，尋找影響肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的各個薄弱環(huán)節(jié)，積極探索提高發(fā)現(xiàn)患者的新方法，尤其是新涂陽肺結(jié)核患者，尋找患者發(fā)現(xiàn)中的漏洞與薄弱環(huán)節(jié)，有效提高新涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率；（3）對新涂陽肺結(jié)核患者登記率快速下降的地區(qū)，要對涂陽患者發(fā)現(xiàn)的各個環(huán)節(jié)進行檢查和分析，要注重開展對實驗室檢查質(zhì)量的檢查，加大行政推動，并采取切實措施，提高痰檢人員積極性，提高痰涂片檢查質(zhì)量；（4）采取相關(guān)措施，不斷加大對廣大群眾的結(jié)核病防治政策與知識的宣傳，普及結(jié)核病防治知識，加強肺結(jié)核可疑癥狀者的就診意識，增加初診患者就診人數(shù)；（5）加強各醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)之間的合作，加大轉(zhuǎn)診力度，同時加強網(wǎng)絡(luò)直報疑似肺結(jié)核患者的追蹤，切實發(fā)揮各種衛(wèi)生資源的作用，提高結(jié)核病防治工作水平。

［1］World Health Organization．Global tuberculosis control 2010：epidemiology，strategy，financing．Geneva：WHO，2010．

［2］肖東樓．全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估報告．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：54．

［3］中華人民共和國國務(wù)院辦公廳．全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）．北京：中華人民共和國國務(wù)院辦公廳秘書局，2011．

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009．

［5］全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告．中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508．

［6］馬艷，成詩明，周林，等．初治涂陰肺結(jié)核胸片復(fù)讀結(jié)果與診斷質(zhì)量多因素分析．中國防癆雜志，2011，33（11）：707-712．

［7］譚慧敏，張帆，陽慶文．湖南省安仁縣2001—2010年涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及治療效果分析．實用預(yù)防醫(yī)學，2011，18（11）：2101-2103．

［8］虞浩，陸偉，周揚，等．江蘇省肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況與轉(zhuǎn)歸隊列分析．江蘇預(yù)防醫(yī)學，2011，22（6）：6-8．

［9］陳瑜暉，鐘球，蔣莉，等．調(diào)查研究廣東省不同人群涂陽肺結(jié)核患者的登記和治療轉(zhuǎn)歸隊列分析．廣東醫(yī)學，2011，32（3）：369-372．

［10］成詩明，簡學武，楊華林，等．行政干預(yù)與健康教育對提高結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率的影響．中國健康教育，2006，22（8）：569-572．