劉艷 白美蓉 康每 鐘美如 陳維英

患者，男，59歲。因雙臀部反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹、破潰伴癢痛2年，于2011年10月5日來我院就診?；颊?年前無明顯誘因左臀部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一個黃豆大小淡紅色斑，自覺無癥狀，未予以治療。2個月后皮損逐漸增大、增多，逐漸累及到右側(cè)臀部靠近腹股溝處。患者自發(fā)病以來無明顯發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等癥狀；既往有高脂血癥，否認(rèn)外傷手術(shù)史，家族中無類似疾病患者，無皮膚外結(jié)核病史。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為皮膚細(xì)菌感染，給予頭孢類抗生素治療，治療效果差，皮疹反復(fù)發(fā)作，遂于2011年10月5日來我院就診。

2011年10月5日進(jìn)行體格檢查：患者神志清醒，血壓120／80mm Hg（1mm Hg＝0．133kPa），呼吸頻率20次／min，心率80次／min，均良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹部查體未見異常。皮膚科檢查：雙側(cè)臀部靠近腹股溝處可見邊界清晰的紅斑、斑塊，表面有破潰、出血。左側(cè)臀部以皮疹為主（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞0．846，淋巴細(xì)胞0．12，血總膽固醇5．29mmol／L；小便常規(guī)：白細(xì)胞、尿蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。左側(cè)臀部皮損組織病理檢查顯示：表皮潰瘍伴炎性滲出，殘留鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層可見較多結(jié)核性結(jié)節(jié)，并見干酪樣壞死、出血、炎性肉芽組織增生，考慮皮膚結(jié)核（圖2），于2011年12月1日轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療，并在該院進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，確定為結(jié)核分枝桿菌感染。對患者進(jìn)行電話隨訪，該患者通過利福平、異煙肼、吡嗪酰胺治療6個月后，患者臀部皮膚破潰處已全部愈合，丘疹消退?，F(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 患者左側(cè)臀部皮膚處可見邊界清楚的紅斑、斑塊，表面有破潰、出血

圖2 表皮潰瘍伴炎性滲出，殘留鱗狀上皮呈假上皮瘤樣增生，真皮淺層多灶性肉芽腫性炎，并見干酪樣壞死、出血，炎性肉芽組織增生

討 論

尋常狼瘡是皮膚結(jié)核中最常見的一種類型，多見于兒童及青年，女性多于男性，自覺癥狀不明顯，可為人結(jié)核分枝桿菌或牛結(jié)核分枝桿菌感染所致。它可通過皮膚黏膜輕微損傷直接感染，也可由體內(nèi)器官或組織已存在的結(jié)核病灶經(jīng)血行、淋巴系統(tǒng)或直接擴(kuò)散到皮膚。該患者為旅店老板，且自述長期開車，有臀部局部摩擦史，患病途徑很可能為直接接觸。

皮損好發(fā)于面部，其次是鼻部、耳廓、四肢、臀部?；緭p害為面部隆起性暗紅色小結(jié)節(jié)，質(zhì)地柔軟，繼之融合成斑塊。本例患者皮損部位為臀部，較少見，故長期誤診?！疤O果醬結(jié)節(jié)”（用玻片壓診皮損，減少局部充血時，結(jié)節(jié)成淡黃色或黃褐色，呈現(xiàn)蘋果醬的顏色，稱為蘋果醬結(jié)節(jié)）是本病的特征性損害?？稍谝延鸟：劢M織上再生新的結(jié)節(jié)，反復(fù)發(fā)生，可延續(xù)數(shù)十年，如治療不當(dāng)可嚴(yán)重毀壞容貌。

病理表現(xiàn)可見結(jié)核性結(jié)節(jié)，并很少見到有干酪樣壞死的結(jié)節(jié)。浸潤細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和郎罕細(xì)胞。損害越早，淋巴細(xì)胞浸潤越多，損害越久則郎罕細(xì)胞占優(yōu)勢。浸潤灶內(nèi)無血管，其中有膠原纖維變性，表皮的變化是繼發(fā)性的。本例患者的組織病理改變較典型，可見典型的干酪樣壞死。

本例患者長期診斷不明，其原因是臨床皮膚科醫(yī)師缺乏對尋常狼瘡皮損的認(rèn)識及診斷疏忽所致。本病應(yīng)與深部真菌病、盤狀紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病等鑒別。故臨床上皮膚有紅棕色軟性結(jié)節(jié)、瘢痕性損害，要考慮到皮膚結(jié)核的可能，應(yīng)做PPD、PCR檢測、皮膚組織病理等檢查以明確診斷。

本例患者確診后去傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。電話隨訪，皮疹變小?；颊咭?年來未予以病理檢查，長期給予頭孢類抗生素治療，導(dǎo)致皮疹反復(fù)發(fā)作，故早期診斷和早期治療對患者的預(yù)后極為重要。對尋常狼瘡的誤診最終將導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)果，如面部尋常狼瘡引起的組織毀壞可損壞面容，口周組織破壞，瘢痕收縮形成瓶口嘴；四肢及頸部損害可因瘢痕收縮而致攣縮畸形；其他亦可侵犯各部位的骨骼及黏膜。合并或繼發(fā)鱗狀細(xì)胞癌的病例亦有報(bào)道［1－2］，應(yīng)引起重視。國內(nèi)外亦有接種卡介苗后發(fā)生皮膚結(jié)核的報(bào)道［3－4］，這應(yīng)引起重視并對國人接種卡介苗的安全性進(jìn)行評估。尋常狼瘡皮損的病理特點(diǎn)和試驗(yàn)性的抗結(jié)核藥物有效可以作為診斷本病的最有力證據(jù)，因此建議臨床醫(yī)生遇到類似患者時一定要考慮到本病，并作進(jìn)一步檢查確診，或進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，避免造成誤診誤治，甚至傷殘。

［1］Betti R，Tolomio E，Vergani R，et al．Squamous epithelial carcinoma as acomplication of lupus vulgaris．Hautarzt，2002，53（2）：118－120．

［2］黃精華．尋常狼瘡繼發(fā)鱗癌二例報(bào)告．中國皮膚性病學(xué)雜志，1994，8（1）：9．

［3］李雯，許彤華．注射卡介苗后致尋常狼瘡1例．臨床皮膚科雜志，2000，29（3）：141．

［4］Kokcam I，Kose A，Yekeler H，et al．Lupus vulgads in a child following BCG immunization．Australas J Dermatol，2001，42（4）：275－277．