線文強

（天津城市建設(shè)管理職業(yè)技術(shù)學(xué)院，天津 300134）

我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已開展多年，保健站也是特定的功能社區(qū)，學(xué)校保健站醫(yī)生在《中國糖尿病防治指南》和《2型糖尿病社區(qū)防治指南》的指導(dǎo)下，在建立健康檔案的基礎(chǔ)上，以保健站醫(yī)生為依托，結(jié)合健康體檢，提供連續(xù)、長期、規(guī)范的社區(qū)綜合干預(yù)，醫(yī)患雙方共同參與，對T2DM的有效控制、減少并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極的作用。

一、對象和方法

（一）研究對象：于2011年4月至2012年4月選取已在保健站建檔中T2DM患者作為研究對象，共31例，年齡36－59歲、病程1－20年，男18例，女13例。診斷與分型均符合1999年10月世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于T2DM診斷標準，除外T2DM急性并發(fā)癥；外傷、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南、中國高血壓防治指南判定達標標準。

（二）干預(yù)方法：

1．由學(xué)校保健站全科醫(yī)生按《2型糖尿病社區(qū)防治指南》要求記錄。

2．T2DM教育貫穿在T2DM的診斷、治療過程中。為確保教育內(nèi)容能被理解和接受，采取針對性的普及教育和個人指導(dǎo)相結(jié)合的辦法。利用保健醫(yī)生和患者學(xué)習(xí)工作在一起的有利條件，開通患者之間溝通和交流經(jīng)驗的渠道。定期講座、看錄像和發(fā)放學(xué)習(xí)資料，建立自我監(jiān)測記錄。幫助患者樹立信心，了解T2DM有家族聚集性，發(fā)病的高危因素，如肥胖、高血壓、高血脂、性別、年齡、生活方式等，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，定期體檢可及早發(fā)現(xiàn)糖尿病，了解疾病的自然進程、了解并發(fā)癥在短時間內(nèi)認識不到的嚴重后果，如何胰島素治療、如何安全達標。

3．飲食治療是T2DM的基礎(chǔ)治療。倡導(dǎo)健康 的生活方式，克服吃零食的不良習(xí)慣，改變大吃大喝的飲食風(fēng)氣。飲食治療要針對患者的營養(yǎng)需要，結(jié)合患者的文化習(xí)慣、生活方式并在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上進行調(diào)整。合理飲食，合理配餐，利用血糖生成指數(shù)選擇食物、掌握食品換份，飲食成分及食物加工后的物理狀態(tài)對血糖的影響；低鹽低脂，豐富維生素、無機鹽、微量元素、膳食纖維的攝入，戒煙限酒。碳水化合物應(yīng)占總熱量的50%一60%。蛋白質(zhì)占總熱量的10%～15%，脂肪占總熱量不超過30%。其中飽和脂肪酸不超過10%。單不飽和脂肪酸10%～20%，多不飽和脂肪酸不超過10%，日膽固醇攝入量＜300mg，蔗糖不超過總熱量的10%，日膳食纖維的攝入量為20～30g。對于體重超重或肥胖的患者，3－6個月間體重減輕5%～10%。

4．適量運動，避免在電視機前及電腦前久坐的工作與學(xué)習(xí)的生活方式，選擇合適的運動方式，如八段錦、太極拳、慢跑、打球、游泳、跳舞、快步走等有氧運動，每天運動30—45分鐘，每周5次以上。運動高峰時目標心率100～150年齡；量力而行、持之以恒。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。血糖波動較大、急性并發(fā)癥、嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動，預(yù)防運動引起低血糖、誘發(fā)心腦血管疾病加重、導(dǎo)致運動系統(tǒng)損傷，尤其是導(dǎo)致和加重負重關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)病變；運動還可增加視網(wǎng)膜或玻璃體出血及視網(wǎng)膜剝離的危險性，尿蛋白排泄等。

5．為工作較忙的患者提供上門服務(wù)，可以隨時電話咨詢，應(yīng)用自我血糖監(jiān)測，指導(dǎo)其合理用藥，了解發(fā)生緊急情況時的應(yīng)對措施，強化已經(jīng)建立的良好行為。將解決問題作為重要環(huán)節(jié)，使患者容易對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任，體現(xiàn)“以人為中心”、“一對一”、個性化綜合性的健康指導(dǎo)。充分開發(fā)患者的潛能，提高患者的依從性，調(diào)動其主觀能動性，不斷發(fā)現(xiàn)自身知識和技能的欠缺，主動尋求知識，主動將病情動態(tài)反饋給醫(yī)務(wù)人員，促進其參與處方的制定，使患者的配合性和遵醫(yī)行為，能付諸于行動。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSSl7．0for Windows軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較采用t檢驗。

二、結(jié)果：

患者干預(yù)前后各項指標的比較（±S）

指標 干預(yù)前 干預(yù)后P FPG（mmol／L） 7．30±1．36 5．67±0．90 0．000＊4．35±0．64 4．34±0．74 0．952 2hPG（mmol／L） 11．60±1．25 9．52±1．07 0．000＊HbA1c（%） 7．84±0．98 6．47±0．71 0．000＊BUN（mmol／L） 5．84±2．01 5．32±1．37 0．155 Cr（umol／L） 81．12±14．22 80．14±16．99 0．139 UA（ummol／L） 313．32±84．16 296．92±77．54 0．309 FPR（G／L） 3．23±0．54 3．11±0．50 0．258 TC（mmol／L） 5．56±0．96 5．20±0．74 0．034＊TG（mmol／L） 2．41±1．96 1．98±1．49 0．211 HDL－C（mmol／L） 1．39±0．21 1．44±0．21 0．194 LDL－C（mmol／L） 2．45±0．56 2．14±0．50 0．005＊BMI（Kg／m2） 26．47±2．89 26．41±3．05 0．058 SBP（mmHg） 152．86±8．48 134．82±6．34 0．000＊DBP（mmHg） 84．59±5．46 77．33±4．73 0．000＊全血黏度：低切（mpa．s）10（1／s） 8．99±1．79 8．70±2．06 0．442全血黏度：中切（mpa．s）10（1／s） 5．19±0．78 5．09±0．83 0．501全血黏度：高切（mpa．s）10（1／s）

三、討 論

產(chǎn)生糖尿病慢性并發(fā)癥尤其是大血管病變的危險因素包括肥胖、高血壓、血脂異常、高血糖、高血液黏稠度、吸煙等。糖尿病的治療是一個漫長的過程，研究表明，在學(xué)校社區(qū)進行綜合干預(yù)，加強監(jiān)測，密切隨訪，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整生活方式、加強運動，同時控制血壓和血脂，可更有效地降低血糖，提高糖尿病患者的綜合達標率。只有采取對危險因素的綜合干預(yù)．才能真正改善T2DM患者的預(yù)后。一項20年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，強化生活方式干預(yù)結(jié)束時2hPG最高的亞組心血管事件及死亡均顯著高于血糖最低組。研究結(jié)果表明，綜合干預(yù)措施，對降低人群2型糖尿病發(fā)病率有明顯的效果。并能增加正常糖耐量的逆轉(zhuǎn)率。與干預(yù)單項危險因素，如降糖、降壓、調(diào)脂的試驗效果相比較，干預(yù)多重危險因素的效果更優(yōu)，大致相當于干預(yù)各單一危險因素效果的總和。

許多患者因為沒有明顯的癥狀、認為T2DM并非是嚴重疾病，不知道即使是輕微的血糖異常，也是并發(fā)癥的危險因素，短期內(nèi)看不到T2DM帶來的嚴重后果，缺乏不良生活習(xí)慣導(dǎo)致不良后果的經(jīng)歷、對于自己的身體抱有“不管怎樣我都能扛，扛不過去再說”的非理性的心態(tài)，無健康危機意識，不明白治療的好處。也有因為工作忙導(dǎo)致患者不能有很好的遵醫(yī)行為，治療依從性差，極易存在治療不及時、用藥不當、擅自停藥、頻繁換藥、忽視飲食、運動等誤區(qū)，從而貽誤病情。有研究證明，治療的依從性對于慢性疾病患者能否取得理想的治療效果至關(guān)重要。T2DM患者只要堅持定期隨診，接受社區(qū)醫(yī)生的健康管理，按時用藥，定期監(jiān)測，同時養(yǎng)成良好的飲食和運動習(xí)慣，就可以明顯減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病健康教育的重點應(yīng)在于促進患者的行為改變，幫助患者建立健康的行為。進行生活方式干預(yù)的強度必須適當。過弱達不到干預(yù)的目的，過強會降低患者的依從性。中等強度的生活方式干預(yù)既有效又能為患者接受并常年堅持。

本組數(shù)據(jù)顯示學(xué)校保健站對T2DM患者進行社區(qū)綜合干預(yù)能改善患者糖脂代謝及血壓、血糖控制水平，HDL－C、TG、血粘度、尿素氮、肌酐、尿酸、纖維蛋白原、紅細胞壓積、BMI有改善趨勢，與一些研究結(jié)果基本一致。在此基礎(chǔ)上，將干預(yù)繼續(xù)堅持下去，提高患者自我照顧執(zhí)行效能總體狀況，對干預(yù)效果的穩(wěn)定性、持久性、中遠期效果的動態(tài)效果進行關(guān)注，將成功經(jīng)驗轉(zhuǎn)化成干預(yù)的實踐，是我們目前所要做的。

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