劉 梅 唐惠英 李艷娟

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院婦科，欽州市 535000)

腹腔鏡下子宮肌瘤術(shù)是目前普遍開展的安全、有效、微創(chuàng)并能保留子宮的理想術(shù)式［1］。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的日益熟練，我們對傳統(tǒng)方法進行改進，簡化傳統(tǒng)術(shù)式的手術(shù)步驟。我院于2013年1月至2013年7月采用腹腔鏡下直接旋切法子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌壁間肌瘤，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對在我院住院的子宮肌壁間肌瘤(肌瘤＞5 cm)患者58例擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，選擇腹腔鏡下直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)28例(研究組)，傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)30例(對照組)，兩組年齡、肌瘤數(shù)目及肌瘤大小、腹部手術(shù)史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 手術(shù)方法 患者采取頭低腳高仰臥位，采用硬膜外麻醉加靜脈全麻。常規(guī)氣腹穿刺成功后，充入CO2，氣腹壓力維持在13～15 mmHg。于臍輪下緣、左臍旁、左下腹穿刺分別置入10 mm、5 mm、10 mm trocar，然后放置腹腔鏡及手術(shù)器械進行盆腹腔探查，了解盆腔粘連情況及肌瘤位置、大小、數(shù)目等。若肌瘤位于宮體后壁或盆腔粘連影響手術(shù)操作時，在右下腹多作一個穿刺孔協(xié)助術(shù)者操作，用穿刺吸引針在肌瘤的底部及周圍注射催產(chǎn)素10 U或垂體后葉素6 U，使肌瘤周圍子宮肌層組織變白。研究組通過左下腹穿刺孔直接放入肌瘤旋切器外鞘，在肌瘤明顯突出處用大抓鉗鉗夾，根據(jù)肌瘤大小旋切肌瘤及其包膜合適長度，子宮肌瘤包膜旋切后，瘤體裸露自然突出，分次旋切固定的肌瘤，直至把肌瘤旋切干凈。根據(jù)瘤腔的大小采取“8”字縫合，或連續(xù)扣鎖縫合閉合瘤腔。若子宮肌瘤多發(fā)可連續(xù)旋切完肌瘤后再一起縫合切口。對照組在肌瘤最突向漿膜面用單極電凝鉤切開子宮肌層與肌瘤等長達瘤壁，放入肌瘤螺錐擰進肌瘤深部用力向上提拉，在肌瘤與子宮肌層之間用拔捧進行分離，剝除肌瘤時，固定肌瘤的器械與剝除用器械向兩個相反方向用力，剝至肌瘤基底部或有血管時電凝切斷，縫合關(guān)閉瘤腔，止血，肌瘤旋切器將肌瘤旋切粉碎取出。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉費用、術(shù)后排氣時間、術(shù)后病率等情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血、麻醉費用均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01);而術(shù)后排氣時間、術(shù)后病率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的一種良性腫瘤，有癥狀的子宮肌瘤患者采用藥物治療難以達到根治，過去十多年來對子宮肌瘤的治療多為“一刀切”行子宮切除［2］。近年來，隨著人們生活水平的提高和追求更高的生活質(zhì)量，越來越多的女性患者要求保留子宮完整性。隨著腹腔鏡手術(shù)操作日臻成熟，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用［3］。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成功的關(guān)鍵是有效控制術(shù)中出血、縫合關(guān)閉瘤腔和取出肌瘤［4］。為減少術(shù)中的出血量，我們在剔除肌瘤前在肌瘤的底部及周圍注射催產(chǎn)素或垂體后葉素［5］，可使局部血管收縮，達到止血作用。手術(shù)的難點是縫合關(guān)閉瘤腔，縫合不牢固、止血不徹底，術(shù)后會形成瘤腔血腫，因此在選擇子宮切口時要考慮到是否利于縫合操作。我們的體會是，肌瘤位于術(shù)者對側(cè)或后壁的取斜行或橫行的切口，若近術(shù)者側(cè)的則取縱切口，對于較大較深的瘤腔，予分層縫合不留死腔，內(nèi)層“8”字間斷縫合，外層連續(xù)扣鎖縫合，若縫合張力較大時，可在右下腹多作一個穿刺孔，助手幫助固定拉緊縫線;若切口不大者可行全層“8”字縫合。旋切取出肌瘤則要像剝洋蔥樣在肌瘤表面逐層旋切才易取出，若鉆心旋切肌瘤時取出較困難且較費時。

傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是通過單極切開子宮肌瘤的包膜、抓鉗和肌瘤鉆剔除肌瘤、縫合瘤腔、旋切取出子宮肌瘤四個步驟來完成，而經(jīng)過我們改進的腹腔鏡直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)只需要旋切肌瘤和縫合創(chuàng)面兩個步驟來完成。其特點是無需切開肌瘤包膜和分離肌瘤與肌層間假包膜，宮體注藥后直接旋切，旋切肌瘤包膜后由于子宮收縮自動將肌瘤擠出，且不容易出血，簡化了剔除肌瘤費時費力的手術(shù)過程，同時瘤體與子宮固定并有牽引，旋切取出肌瘤更輕松容易，最后處理肌瘤基底部時用雙極電凝阻斷血供，術(shù)中出血較少。尤其對較大的肌瘤，因占據(jù)整個盆腔，手術(shù)操作空間和視野受限，傳統(tǒng)的腹腔鏡肌瘤剔除法有較大的困難，術(shù)中出血較多，手術(shù)時間較長［6］，而直接旋切肌瘤是通過在肌瘤表面逐層旋切，使得肌瘤逐漸變小、空間變大、創(chuàng)面出血更少、術(shù)野更清晰，手術(shù)操作更簡單、安全。對照組在剔除肌瘤、旋切取出肌瘤、創(chuàng)面止血較費時，手術(shù)時間長于研究組，術(shù)中出血量多于研究組;研究組麻醉藥物用量隨手術(shù)時間縮短也隨之減少，麻醉費用低于對照組，差異有顯著性。

腹腔鏡下直接旋切法子宮肌瘤剔除術(shù)目前主要應(yīng)用于肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，對于宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤由于涉及到膀胱、輸尿管和子宮動脈等因素，尚需進一步地研究探討。腹腔鏡下直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作簡單，手術(shù)安全、快捷，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳 梅．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)120例臨床分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(3):268 －269．

［2］ 郎景和．婦科手術(shù)筆記［M］．北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001:66－67．

［3］ 劉順濤，易明光．腹腔鏡困難子宮肌瘤切除術(shù)82例臨床分析［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16(9):23．

［4］ 王英紅，郭曉青，趙 霞．腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)比較［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(8):613 －615．

［5］ 佟衛(wèi)兵，嚴(yán)玉清，張亞杰．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素、縮宮素止血效果比較［J］．中國婦幼保健，2011，26(30):4799 －4800．

［6］ 劉 陶，蘇 醒，劉 晴．腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)82例手術(shù)探討［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3):208－211．