范海生 張淑君 梁順美

（廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 佛山 528251）

隨著現(xiàn)代工業(yè)高速發(fā)展，環(huán)境污染逐漸加重，變應(yīng)性鼻炎（AR）發(fā)病率逐年上升。AR是臨床上極其常見的鼻科疾病之一，也是常見的呼吸道變應(yīng)性疾病，可影響睡眠、導(dǎo)致工作效率下降、影響兒童記憶力，給社交帶來麻煩，它嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎和鼻息肉的發(fā)病有密切關(guān)系。尤其值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一。臨床上糖皮質(zhì)激素制劑或抗組胺藥物常被用于治療AR。為了評(píng)價(jià)丙酸倍氯米松鼻噴霧劑聯(lián)合依匹斯汀治療AR的療效，我院自2011年3月～2012年2月對(duì)159例AR患者采用隨機(jī)、對(duì)照的方法進(jìn)行臨床觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2011年3月～2012年2月選擇本院門診確診的159例AR患者，均符合1997年?？跁?huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。男77例，女82例；年齡6～67歲，平均36歲；病程3個(gè)月～20年，平均6年。隨機(jī)分為兩組，治療組80例，應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻，依匹斯汀片口服；對(duì)照組79例，應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻治療；兩組療程均為4周。所有患者經(jīng)過篩選均無用藥禁忌，并除外伴隨鼻腔鼻竇炎性反應(yīng)、鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重偏曲、藥物性鼻炎以及伴有其他部位過敏癥狀者。用藥前一周停用其他局部類固醇激素、抗組胺藥、減充血?jiǎng)┑人幬?。所有入選患者處于發(fā)病狀態(tài)，具有典型變應(yīng)性鼻炎癥狀，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，至少1種為（++）或（++）以上，或變應(yīng)原特異性IgE陽性。

表1 變應(yīng)性鼻炎癥狀分級(jí)

1.2 治療方法 治療組：患者每天早晨及晚上用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑噴鼻，每次每鼻孔2撳（含丙酸倍氯米松100 μg），2次／d，依匹斯汀片口服，1次/d，每次10 mg；對(duì)照組：每天早晨及晚上應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑，每次每鼻孔2撳，2次/d。兩組均治療4周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按《變應(yīng)性鼻炎診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1997年?？跁?huì)議）[1]，根據(jù)治療前后癥狀和體征改善的情況來評(píng)定療效，分為顯效、有效、無效。（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%，≥50%為顯效，50%～20%為有效，≤20%為無效，總有效率＝顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示。兩組各項(xiàng)參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后每周復(fù)診1次，治療4周為1個(gè)療程。大部分患者鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢、鼻黏膜腫脹的臨床表現(xiàn)均有明顯改善，兩組治療前后臨床表現(xiàn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組為73.4%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。治療過程中部分患者出現(xiàn)鼻腔、咽部干燥不適，涕中帶血絲，未經(jīng)處理，停藥后癥狀消失，兩組均無鼻中隔穿孔發(fā)生，均無全身不良反應(yīng)，無中途停藥者。

表2 兩組治療前后各指標(biāo)評(píng)分比較 （±S） 分

表2 兩組治療前后各指標(biāo)評(píng)分比較 （±S） 分

組別 時(shí)間 噴嚏 鼻癢 鼻涕 鼻塞 鼻部體征治療前 2.5±0.6 2.7±0.5 2.8±0.2 2.6±0.7 2.2±0.3治療組 治療后 0.4±0.5 0.5±0.4 0.3±0.4 0.4±0.3 0.3±0.2治療前 2.3±0.4 2.7±0.3 2.6±0.3 2.7±0.5 2.1±0.4對(duì)照組 治療后 1.1±0.4 0.8±0.5 0.9±0.3 0.6±0.2 0.7±0.1

表3 兩組臨床療效比較 例

3 討論

AR是特異性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞以及細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。其主要癥狀為頻繁發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等[2]。近年來，由于全球工業(yè)化進(jìn)程加快，特別是廣東地區(qū)，加工業(yè)高度發(fā)展，空氣污染、室內(nèi)環(huán)境和生活方式改變等導(dǎo)致當(dāng)今大多數(shù)AR患者癥狀較重、病程持續(xù)、發(fā)病較早，常有多重致敏性和伴發(fā)變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎等其他變應(yīng)性疾病[3]。目前AR的治療方法主要有三大類：避免接觸變應(yīng)原、藥物治療和變應(yīng)原特異性免疫治療。避免接觸變應(yīng)原常常難以奏效，藥物仍然是治療AR的主要方法。AR是以細(xì)胞炎性浸潤(rùn)和引起癥狀的介質(zhì)釋放為特征的鼻黏膜炎癥[4]，藥物治療的主要目標(biāo)是抑制炎性細(xì)胞的活化和介質(zhì)釋放以及阻斷其相應(yīng)受體。一般來說，介質(zhì)阻滯劑只能抑制臨床癥狀，而不能有效地抑制炎癥反應(yīng)。因此，AR的治療策略主要應(yīng)基于復(fù)雜的炎癥反應(yīng)而不是單獨(dú)依據(jù)癥狀[4]。目前臨床一線用藥主要為抗組胺藥和局部糖皮質(zhì)激素。

丙酸倍氯米松鼻噴霧劑是目前臨床常用于治療AR的第二代鼻用皮質(zhì)類固醇，是一種強(qiáng)效局部用糖皮質(zhì)激素類藥物，在鼻腔內(nèi)呈現(xiàn)強(qiáng)有力的抗炎作用，在治療劑量下不會(huì)產(chǎn)生全身性副作用。其作用機(jī)制是增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組織胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能降低抗原－抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過程。局部應(yīng)用對(duì)鼻黏膜有直接抗炎、抗過敏作用，可有效控制鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等過敏癥狀。對(duì)常年性和季節(jié)性AR均有治療作用，療效好，藥效長(zhǎng)，且無明顯不良反應(yīng)，兒童和老年人均可應(yīng)用。

依匹斯汀對(duì)H1受體具有強(qiáng)力親和性，并具有抑制化學(xué)介質(zhì)釋放的作用。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，本品難以通過血腦屏障，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)少。本品的作用持久，每日給藥1次即可。

本研究表明，丙酸倍氯米松鼻噴霧劑聯(lián)合依匹斯汀可有效對(duì)抗變應(yīng)性鼻炎的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻刺激癥狀，兩組治療前后臨床表現(xiàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組總有效率比較差異有計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。AR是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在鼻部的表現(xiàn)，局部性炎癥治療的同時(shí)要考慮到系統(tǒng)性炎癥治療，以控制疾病的發(fā)展和遷延[5]。本研究顯示丙酸倍氯米松鼻噴霧劑與依匹斯汀兩者聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生疊加和互補(bǔ)的抗炎效應(yīng)，因?yàn)锳R是由于炎性細(xì)胞和化學(xué)介質(zhì)之間復(fù)雜的相互作用引起的，早期反應(yīng)釋放的化學(xué)介質(zhì)促進(jìn)炎性細(xì)胞從外周血移行到鼻黏膜引起遲發(fā)反應(yīng)。

總之，應(yīng)用丙酸倍氯米松鼻噴霧劑聯(lián)合依匹斯汀治療變應(yīng)性鼻炎安全，效果好，且價(jià)格適中，較單一給藥作用更明顯、快捷，其全身及局部不良反應(yīng)極少，且對(duì)預(yù)防哮喘、慢性鼻竇炎等并發(fā)癥有積極的作用，是治療變應(yīng)性鼻炎較好的治療方案。由于本組隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效及不良反應(yīng)尚需進(jìn)一步觀察。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997年修訂,?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33（5）:134-135

[2]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.75-80

[3]Kim K,Sussman G,Hebert J,et a1.Desloratadine therapy for symptoms associated with perennial allergic rhinitis[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2006,96（3）:460-465

[4]董震,程雷.重視變應(yīng)性鼻炎藥物的合理應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15（7）:481-483

[5]Borish L.Allergic rhinitis：systemic inflammation and implications for management[J].J Allergy Clin Immunol,2003,112（6）:1 021-1 031