黃瑾濤 曹立莉 胡曉陽 洪中華 葉志君

（1江西中醫(yī)學院2011級研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)院附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)學院2010級研究生 南昌 330006）

混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)外痔部分形成一個整體[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為外剝內(nèi)扎術(shù)，但其術(shù)后的并發(fā)癥較多，尤以肛緣水腫、疼痛及肛門狹窄多見。我科自2011年1～8月采取肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)合并切口延長配合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，有效減輕了術(shù)后肛緣水腫、疼痛及肛門狹窄情況?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者（經(jīng)肛門指診均有不同程度肛門緊縮感）隨機分為兩組：其中對照組30例，男性17例，女性 13例，年齡 21～57歲，病程2～19年，伴便血19例，伴脫出11例；觀察組30例，男性15例，女性15例，年齡25～64歲，病程1.6～20年，伴便血16例，伴脫出14例。所有患者均符合混合痔的診斷，入選病例均符合國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科疾病診斷療效標準》。兩組病例年齡、性別、疾病程度等經(jīng)統(tǒng)計學分析差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 （1）完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、血沉、肝炎系列及HIV、PT系列、梅毒抗體、生化等，腹部B超、心電圖、胸片等；排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。（2）術(shù)晨予生理鹽水清潔灌腸，術(shù)前備皮，并于術(shù)前半小時常規(guī)給予安定片1 mg口服，以緩解術(shù)前焦慮及緊張。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病人均采用側(cè)臥位腰俞麻醉，效果不佳加局部浸潤麻醉，待肛門松弛后，以碘伏行常規(guī)肛內(nèi)消毒后，充分暴露肛門。觀察組：在肛門的后側(cè)方（1點或11點位）做一長約3 cm放射狀切口，用彎血管鉗穿過括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌的下緣（距肛緣約1.5 cm）后挑斷切開，以能容納兩指通過。用直鉗夾住外痔痔核下緣，沿直鉗底部作一“V”字形切口，沿切口兩側(cè)剝離痔體并向肛內(nèi)游離，同時兩側(cè)切口內(nèi)收，切口達齒線上約0.3 cm，向外牽拉剝離組織并輕輕提起，充分暴露內(nèi)痔痔核，用彎血管鉗沿切口向肛管方向鉗夾痔基底部，10號絲線結(jié)扎痔體，剪去多余游離組織，保留長約1 cm殘端，將切口向外延長0.5～1 cm，修剪切口兩側(cè)皮緣，剝離皮下曲張的靜脈叢和結(jié)締組織，使切口呈放射狀梭形，修整創(chuàng)緣；同法切扎其余痔核，充分止血；術(shù)畢予以凡士林紗條包裹橡膠引流管填塞肛內(nèi)，塔形紗布加壓包扎固定。對照組：采用傳統(tǒng)環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎法，用止血鉗夾住痔體組織，由外向內(nèi)做一“V”型切口，沿切口兩側(cè)剝離組織并向肛內(nèi)游離，兩側(cè)切口向內(nèi)收，達齒線上緣約0.3 cm，用彎血管鉗鉗夾痔基底部，10號絲線結(jié)扎，剪去多余游離組織，保留長約1 cm殘端，修整創(chuàng)緣，充分止血，橡膠管外裹凡士林紗條納肛，塔形紗布加壓包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均予抗炎、止血及對癥治療，每日予九華膏創(chuàng)面換藥。

2 療效觀察

2.1 觀測指標 （1）創(chuàng)緣水腫：術(shù)后3 d創(chuàng)緣出現(xiàn)水腫；（2）肛門狹窄：指術(shù)后1年出現(xiàn)肛門縮小變窄，大便解出不暢，不能順利容納食指通過；（3）肛門疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS），積分標準參照11點數(shù)字評分法（NRS-11）：此法要病人用0～10這11個數(shù)字描述疼痛強度，0為無痛，0～3為輕痛，3～7為中痛，＞7為重痛，10為劇烈疼痛。

2.2 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定[2]。治愈：癥狀及體征均消失，無肛緣水腫及肛門狹窄，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征均改善，可見肛緣水腫、肛門狹窄，創(chuàng)面愈合；未愈：癥狀及體征均無變化，術(shù)后仍有便血及脫出。

2.3 治療結(jié)果 療效比較見表1，治療前后疼痛值比較見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后疼痛值比較 （±S） 分

表2 兩組治療前后疼痛值比較 （±S） 分

注：經(jīng)t檢驗，兩組治療前疼痛值比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療前后疼痛值比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組別 治療前疼痛值 治療后疼痛值觀察組 7.30±1.32 2.76±1.07對照組 7.27±1.36 5.17±1.46

3 討論

傳統(tǒng)的混合痔手術(shù)術(shù)式相對單純，術(shù)后并發(fā)癥較多，尤以肛緣水腫、疼痛和肛門狹窄多見。我們在外剝內(nèi)扎的基礎上配合肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)合并切口延長治療混合痔，取得了較好的效果。通過分析，該術(shù)式優(yōu)勢在于：（1）術(shù)中先行肛門內(nèi)括約肌后側(cè)方松解術(shù)[3]：可使肛門得到良好松弛，充暴露肛門，利于術(shù)中充分操作；可緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣產(chǎn)生的局部循環(huán)障礙，使創(chuàng)口血運通暢，利于創(chuàng)面的生長；亦可預防術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。（2）通過對內(nèi)括約肌的松解亦可減輕術(shù)后由于肛門內(nèi)括約肌的持續(xù)痙攣及組織缺血而致的疼痛。（3）通過對外痔部分切口的延長，使創(chuàng)緣淋巴和靜脈回流不暢瘀滯所致的組織液通過遠端的交通支而被重吸收，使創(chuàng)緣的壓力得以減輕，靜脈及淋巴得以充分地引流，減少水腫的發(fā)生。手術(shù)操作要點：（1）術(shù)中注意結(jié)扎的痔核不要在同一水平面，向肛內(nèi)剝離組織時注意切口應向內(nèi)收，勿使結(jié)扎的組織太多，防止術(shù)后肛內(nèi)瘢痕攣縮所致的肛門狹窄；（2）注意切口不宜過長，行挑斷的組織不宜過深過多，挑斷前可先行止血鉗反復夾閉需挑斷組織后離斷，可減少出血；（3）術(shù)中避免組織的過度鉗夾造成組織水腫，影響皮橋存活。

本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式可有效減少術(shù)后水腫的發(fā)生，傷口疼痛小，有效縮短創(chuàng)面愈合的時間，1年隨訪無肛門狹窄及明顯不適，大便解出通暢；該術(shù)式具有并發(fā)癥少、住院周期短、治愈率高、效果明顯、操作較簡單等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[1]李曰慶.中醫(yī)外科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002.236

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994.132-133

[3]黃尊顯,鄭培鳳.肛門后方減壓預防混合痔術(shù)后肛門水腫和狹窄[J].山東醫(yī)藥,2007,47（6）:70