何愛(ài)國(guó) 楊正春 黃建清

（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院 自貢 643010）

化療是急性白血病的重要治療手段，而化療后粒細(xì)胞減少或缺乏是最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，易致院內(nèi)感染而死亡。針對(duì)這些易感人群，目前主張病房空氣消毒、采取保護(hù)性隔離措施、建立潔凈病房及支持治療等。我科對(duì)2007年2月～2012年8月收治的白血病化療患者，采用單人無(wú)菌層流床保護(hù)性隔離加中藥治療，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2007年2月～2012年8月共收治各種白血病患者122例，選擇確診急性白血病化療患者100例為觀(guān)察對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各50例，均為急性白血病誘導(dǎo)及強(qiáng)化治療患者。治療組有7例治療不足1周終止治療被剔除，其中急非淋（ANLL）36例，急淋（ALL）7例；男性18例，女性25例，中位年齡（36.4±6.8）歲。對(duì)照組有6例未完成觀(guān)察而剔除，急非淋32例，急淋12例；男22例，女性22例，中位年齡（38.3±7.1）歲。兩組患者在年齡、性別上無(wú)明顯差異，具有可比性?；煼桨福篈NLL：選用DA、HA等方案聯(lián)合化療；ALL：采用CVDP-ASP方案，急淋在誘導(dǎo)緩解后，采用大劑量環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨喋呤鞏固強(qiáng)化治療[1]。

1.2 院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]住層流病床前不發(fā)熱，24 h后體溫≥38.5℃；有明確感染灶者；留取標(biāo)本檢驗(yàn)提示感染者。符合上述1項(xiàng)即診斷繼發(fā)感染，繼發(fā)感染的治療根據(jù)病原學(xué)報(bào)告或經(jīng)驗(yàn)使用抗生素。

1.3 治療方法 對(duì)照組安置在普通病房，采用西醫(yī)一般對(duì)癥支持治療，當(dāng)WBC＜2.0×109/L時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子，有貧血者輸入紅細(xì)胞懸液，有重度血小板減少者輸入單采濃縮血小板制品。發(fā)熱時(shí)留取可疑部位標(biāo)本進(jìn)行病原體檢查，使用相應(yīng)敏感抗生素。治療組在化療當(dāng)天收住層流病床保護(hù)性隔離，并口服中藥治療，其他療法同對(duì)照組。

1.3.1 治療組儀器 無(wú)菌層流床 [北京碧都凈化設(shè)備有限公司生產(chǎn)（BDJT-VSC）]，置于有空調(diào)的10 m2病房?jī)?nèi)。該層流床可清除空氣中99.9%的直徑0.3 μ m以上的塵埃，病原微生物因附于塵埃上而被一并清除。工作時(shí)風(fēng)機(jī)吸入環(huán)境空氣，經(jīng)空氣凈化系統(tǒng)過(guò)濾成為潔凈空氣，再以層流的方式送入工作區(qū)域，同時(shí)使工作區(qū)域內(nèi)保持正壓，以阻止外部空間的塵埃粒子進(jìn)入工作區(qū)域。層流參數(shù)：潔凈度：100級(jí)；氣流形式：垂直層流；氣流速度：0.15～0.25 m/s。收住層流病床前，患者沐浴更衣，層流病床圍簾內(nèi)紫外線(xiàn)消毒，并以含氯消毒液擦拭，地面以含氯溶液消毒，患者住入層流病床后，啟動(dòng)床頂層流裝置開(kāi)關(guān)，層流濾過(guò)系統(tǒng)工作，護(hù)士穿隔離衣于圍簾內(nèi)進(jìn)行護(hù)理操作，患者的生活及治療均在圍簾內(nèi)，圍簾外健康的家屬陪護(hù)，每日紫外線(xiàn)消毒病房2次，病室內(nèi)每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，患者住層流病床期間，觀(guān)察患者體溫變化，隔日查外周血象1次，并觀(guān)察患者各種自述不適。

1.3.2 中藥治療 治療組口服生白湯，1劑/d，濃煎300 mL，分3次服。該方由人參20 g、黃芪20 g、地榆 15 g、白術(shù) 15 g、石韋 20 g、虎杖 15 g、雞血藤 15 g、補(bǔ)骨脂15 g、三七10 g（打粉服）等組成，方中以人參、石韋為君，黃芪、地榆、三七為臣，余為佐使。功效：益氣排毒、化瘀生血、健脾養(yǎng)髓。主治惡性腫瘤放化療后骨髓抑制而中醫(yī)辨證為脾腎氣虧兼瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，臨床表現(xiàn)為乏力、少氣、神倦、納差、頭暈、面色不華、少寐、心悸、腰膝酸軟、耳鳴、惡心嘔吐、皮膚黏膜出血、口腔潰爛等癥狀。

1.3.3 護(hù)理措施 保持病室清潔、空氣新鮮，并定期消毒，禁止吃生冷瓜果及食品，堅(jiān)持吃熟食。皮膚護(hù)理[3]，應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，勤理發(fā)，按時(shí)翻身以預(yù)防褥瘡的發(fā)生?？谇弧⑸虾粑?、泌尿道的護(hù)理[3]，在飯后用冰硼散含漱液與2.5%碳酸氫鈉交替漱口，一旦患者出現(xiàn)口腔潰瘍，停用牙刷，改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，必要時(shí)每日由護(hù)士行口腔護(hù)理2次；為預(yù)防上呼吸道感染可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí)，嚴(yán)禁有感染疾病的人員進(jìn)入隔離房間。囑咐患者多飲水，保持每日尿量在2 000～3 000 mL，注意觀(guān)察患者尿液顏色的變化；注意肛門(mén)及外生殖器的清潔衛(wèi)生，每次便后用溫水沖洗干凈，大便后用1:5 000高錳酸鉀溶液坐浴15～20 min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療后相關(guān)指標(biāo) 治療組患者化療后的外周血白細(xì)胞最低值、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、使用抗生素天數(shù)、住院天數(shù)、繼發(fā)感染例數(shù)、繼發(fā)感染死亡例數(shù)比對(duì)照組患者低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組化療后有關(guān)指標(biāo)比較 （±S）

表1 兩組化療后有關(guān)指標(biāo)比較 （±S）

項(xiàng)目 治療組（n=43） 對(duì)照組（n=44） t P WBC 最低值（×109/L） 0.82±0.24 0.41±0.25 5.97 ＜0.01發(fā)熱持續(xù)天數(shù)（d） 4.42±3.11 10.02±4.25 10.37 ＜0.01抗生素使用天數(shù)（d） 6.32±3.26 13.10±2.68 12.18 ＜0.01住院天數(shù)（d） 18.34±2.66 25.55±3.43 17.14 ＜0.01院內(nèi)感染[例（%）] 17（39.53） 32（72.73） 8.44 ＜0.01院內(nèi)感染死亡[例（%）] 2（11.76） 7（21.88）） 35.78 ＜0.01

2.2 兩組院內(nèi)感染病原菌結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組院內(nèi)感染比較表 例

3 討論

通過(guò)臨床觀(guān)察，治療組患者化療后使用層流病床保護(hù)性隔離，并配合口服具有益氣排毒、化瘀生血、健脾養(yǎng)髓功效的中藥治療后，在化療后10～14 d WBC最低值、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、使用抗生素天數(shù)、住院天數(shù)、院內(nèi)感染例數(shù)、院內(nèi)感染死亡例數(shù)與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.01），可明顯減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，為急性白血病進(jìn)行較強(qiáng)的誘導(dǎo)、強(qiáng)化治療提供保障，以提高CR率及中位生存時(shí)間，減輕病人的痛苦，提高生活質(zhì)量。

化療后骨髓抑制致外周血白細(xì)胞降低，當(dāng)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L時(shí)，就有發(fā)生感染的可能；當(dāng)?shù)陀?.5×109/L時(shí)，就易發(fā)生嚴(yán)重感染；當(dāng)?shù)陀?.1×109/L時(shí)，患者在1周內(nèi)100%會(huì)發(fā)生嚴(yán)重感染[4]。文獻(xiàn)報(bào)道急性白血病化療后繼發(fā)醫(yī)院感染率[2，5]可達(dá)33.8%～89.3%，本治療組達(dá)39.53%，而對(duì)照組達(dá)72.73%，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相似。層流床構(gòu)造了一個(gè)有效的潔凈空間，有效降低了感染機(jī)率，此外治療組通過(guò)口服中藥生白湯，對(duì)化療后骨髓抑制階段臨床表現(xiàn)為乏力、少氣、神倦、納差、頭暈、面色不華、少寐、心悸、腰膝酸軟、耳鳴、惡心嘔吐、皮膚黏膜出血、口腔潰爛等癥狀具有明顯的改善作用，既能提升白細(xì)胞，又能提高患者免疫功能，也是治療組取得較好療效的關(guān)鍵之一。

急性白血病化療后骨髓抑制階段，必須實(shí)施良好的護(hù)理措施，病房消毒、飲食起居、皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿道、肛周護(hù)理必須到位，一旦感染及時(shí)使用敏感抗生素也很必要，有學(xué)者提出血液病感染病因未明確前可考慮廣譜、聯(lián)合、大劑量原則，后期“降階梯”治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]化療后院內(nèi)感染死亡率占25.56%～34.36%，我們觀(guān)察的病例院內(nèi)感染相關(guān)死亡率治療組與對(duì)照組分別為11.76%、21.88%，比文獻(xiàn)報(bào)道偏低，估計(jì)與化療強(qiáng)度偏低有關(guān)。從感染的病原菌分析，對(duì)照組真菌比例明顯增多，這也是院內(nèi)感染死亡率偏高的原因。

[1]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.205

[2]劉利,劉思純.白血病患者醫(yī)院感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,l996,5（1）:15-17

[3]胡新穎.層流床對(duì)白血病化療后骨髓抑制期病人的應(yīng)用及護(hù)理[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,5（5）:91-93

[4]譚元菊.惡性白血病醫(yī)院感染分析[J].臨床血液雜志,1994,7（2）:65

[5]傅佳萍,狄黎明.急性白血病醫(yī)院感染72例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12（10）:755-756