周 亮，黃麗雯，曾健瀅，李家亮，張長(zhǎng)明，牛立志

(中國(guó)科學(xué)院廣州生物院附屬?gòu)?fù)大醫(yī)院，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院，廣州 510665)

患者男，70歲，因結(jié)腸腺癌術(shù)后出現(xiàn)腰骶部酸痛于2012年4月21日入院。PET/CT檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)有一團(tuán)塊狀放射性攝取增高影，大小約4.1 cm ×3.0 cm，SUV 最大值為 7.1、平均值為 6.2。診斷為結(jié)腸癌術(shù)后腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移、左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移?！案哐獕骸辈∈? a，口服“氨氯地平”控制血壓?；€血壓為150/88 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查及腎上腺內(nèi)分泌檢查均未見(jiàn)異常，術(shù)前考慮患者為高齡且拒絕化療，決定給予CT引導(dǎo)下左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶氬氦刀經(jīng)皮冷凍術(shù)。因內(nèi)分泌檢查正常且血壓穩(wěn)定，故術(shù)前未給予α-受體阻滯劑預(yù)防用藥。冷凍程序?yàn)?通過(guò)氬氦刀冷凍系統(tǒng)輸送高壓氬氣冷凍10 min，主動(dòng)復(fù)溫3 min，冷凍—復(fù)溫共兩個(gè)循環(huán)。術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征并且采血檢測(cè)血漿兒茶酚胺和血清皮質(zhì)醇水平。在第2個(gè)循環(huán)冷凍結(jié)束后第5 min，患者血壓突然急劇上升，最高達(dá)208/88 mmHg，脈博為100次/min。由麻醉醫(yī)師給予酚妥拉明分次注射共2 mg及艾司洛爾1 mg，術(shù)后第14 min時(shí)血壓趨向平穩(wěn)(150/80 mmHg)，脈博 70次/min;冷凍結(jié)束時(shí)CT示病灶呈類卵圓形低密度(冰球)，大小約5.2 cm×4.8 cm。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，在血壓升至最高值時(shí)腎上腺素水平為 512.05 pg/mL，10 min后恢復(fù)至99.18 pg/mL(正常參考值＜100 pg/mL);去甲腎上腺素水平變化與腎上腺素相似呈一過(guò)性升高，但未超正常參考值范圍;多巴胺及皮質(zhì)醇水平未見(jiàn)異常變化。患者術(shù)后返回ICU監(jiān)護(hù)，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)皮冷凍消融術(shù)前后患者血流動(dòng)力學(xué)改變見(jiàn)圖1。術(shù)后6 h復(fù)查腎上腺內(nèi)分泌指標(biāo)正常，生命體征穩(wěn)定。患者于冷凍術(shù)后第7日出院。隨訪3個(gè)月，血壓無(wú)異常，一般情況良好。

圖1 經(jīng)皮冷凍消融術(shù)前后患者血流動(dòng)力學(xué)改變

討論:腎上腺腫瘤傳統(tǒng)治療方法主要包括開放式外科切除術(shù)及腔鏡下切除術(shù)［1］。隨著腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，腎上腺腫瘤射頻消融、微波消融及化學(xué)消融病例亦多見(jiàn)報(bào)道［2］。而氬氦刀經(jīng)皮冷凍術(shù)具有B超或CT下可直視冷凍區(qū)(冰球)形成、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯、適用于手術(shù)適應(yīng)性差和非可手術(shù)切除的晚期多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤患者等優(yōu)點(diǎn)，已開始運(yùn)用于治療腎上腺腫瘤［3］。由于腎上腺屬于內(nèi)分泌器官，當(dāng)冷凍探針插入腎上腺腫瘤反復(fù)冷凍—復(fù)溫時(shí)，腫瘤周邊腎上腺正常組織亦同時(shí)受瞬時(shí)超低溫消融及復(fù)溫作用的損傷，造成內(nèi)分泌細(xì)胞的破裂并使大量激素釋放入血，引起血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，造成極大的風(fēng)險(xiǎn)。有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為對(duì)需接受冷凍術(shù)的腎上腺腫瘤患者，術(shù)前處理需與接受嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)患者相同，如術(shù)前10～14 d每天口服酚芐明10～60 mg聯(lián)合后續(xù)滴定β-受體阻滯劑，以預(yù)防術(shù)中高血壓危象的發(fā)生［3］。本例患者的血壓及心率變化與血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平變化具有顯著相關(guān)性。因此本次高血壓危象的發(fā)生可能與腎上腺髓質(zhì)部受冷凍損傷后腎上腺素和去甲腎上腺素被釋放入血有關(guān)。因此，對(duì)腎上腺內(nèi)分泌檢查正常而術(shù)前沒(méi)有預(yù)防性用藥或因術(shù)前受體阻滯劑用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、依從性較差的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和加強(qiáng)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)和觀察，以防高血壓危象發(fā)生。一旦發(fā)生疑似高血壓急癥應(yīng)及時(shí)給予α、β-受體阻滯劑對(duì)癥處理，以確保患者安全［3］。

［1］林哲，張海濱，劉建華，等.經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹膜腔途徑腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤的對(duì)比研究［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012，6(3):182-185.

［2］Venkatesan AM，Locklin J，Dupuy DE，et al.Percutaneous ablation of adrenal tumors［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2010，13(2):89-99.

［3］Welch BT，Atwell TD，Nichols DA，et al.Percutaneous imageguided adrenal cryoablation:procedural considerations and technical success［J］.Radiology，2011，258(1):301-307.