王緯久

(新泰市第二人民醫(yī)院，山東新泰 271219)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者中有21% ～30%合并慢性心力衰竭［1］，但由于癥狀和體征缺乏特異性，且COPD常伴有過(guò)度通氣和右室增大，使得診斷困難，導(dǎo)致治療延誤、病死率增高。B型腦鈉肽(BNP)是由心室肌細(xì)胞分泌的、32個(gè)氨基酸組成的多肽，其水平升高與許多血管疾病或非血管疾病有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)BNP水平與COPD關(guān)系的研究較少。本研究對(duì)57例COPD急性加重期患者進(jìn)行血清BNP水平、左心功能檢測(cè)，旨在評(píng)價(jià)前者在臨床診斷COPD急性加重合并左室收縮功能不全中的價(jià)值［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2011年5月新泰市第二人民醫(yī)院收治的COPD急性加重期患者57例，男29例，女28例;平均年齡75.5歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，11例伴一種或多種并存疾病(如糖尿病和高血壓);有心衰病史者排除本研究。

1.2 血清BNP水平及左心功能檢測(cè) ①血清BNP水平:所有患者入院當(dāng)日或第二日均采取空腹靜脈血5 mL，采用熒光偏振免疫法進(jìn)行BNP定量測(cè)定，所用儀器為美國(guó)Biosite公司生產(chǎn)的博適定量免疫熒光BNP測(cè)定儀。BNP水平分別作為連續(xù)變量和＜100 pg/mL、100～499 pg/mL和≥500 pg/mL三層的分類變量進(jìn)行分析。②左室功能:入院1周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF＜50%判定為左室功能不全，其中彩超E峰與A峰比值小于1為心臟舒張功能不全，否則為心臟收縮功能不全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示。運(yùn)用單變量分析比較左室收縮功能不全和心室功能正常患者的BNP水平，其中連續(xù)變量使用秩和檢驗(yàn)，分類變量使用確切概率法。多變量分析中，建立兩個(gè)多元回歸模型區(qū)分與左室收縮功能不全獨(dú)立相關(guān)的患者特點(diǎn)。最后獲得BNP水平的受試者操作特征(ROC)曲線，估計(jì)ROC曲線下面積和95%置信區(qū)間，計(jì)算敏感性、特異性和兩個(gè)BNP水平閾值(100 pg/mL和500 pg/mL)的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

57例患者平均血清BNP水平為420 pg/mL，其中100～499 pg/mL者29例、＞500 pg/mL者17例;LVEF平均56%，其中＜50%者13例、≥50%者44例，其 BNP 水平分別為689、340 pg/mL(P ＜0.05)。單變量分析顯示，心血管伴發(fā)疾病和左室收縮功能不全發(fā)生的頻次有關(guān);多變量邏輯回歸分析顯示，BNP 水平≥500 pg/mL(OR=8.5，95%置信區(qū)間1.9～38.2，P 值 =0.005)和冠心病史(OR=5.9，95%置信區(qū)間1.01 ～34.7，P 值 =0.048)是左室收縮功能不全的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。所獲得BNP水平的ROC曲線可作為左室收縮和舒張功能不全的診斷性試驗(yàn)，曲線下面積為0.75(95%置信區(qū)間為0.59～0.90)，診斷價(jià)值見(jiàn)表 1。

表1 BNP兩個(gè)閾值診斷左室功能不全的價(jià)值(%)

3 討論

由于心力衰竭所需治療的特殊性及其根本誘因?qū)τ诎l(fā)病率、病死率和再入院率的直接影響，使得對(duì)患者并存疾病的正確識(shí)別具有決定性的意義［4］。識(shí)別COPD患者尤其是急性發(fā)作時(shí)存在的心力衰竭仍然是臨床面臨的一大挑戰(zhàn)。癥狀和體征的高度相似使得胸片無(wú)助于診斷，加上COPD患者常伴有過(guò)度通氣和右室增大，慢性心力衰竭的經(jīng)典影像學(xué)表現(xiàn)常被掩蓋［5］。目前，多種心臟標(biāo)志物［尤其是BNP和腦鈉肽前體N末端(NT-proBNP)］已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并且證實(shí)有助于充血性心力衰竭的急救和肺部疾病的鑒別診斷。但是，心臟標(biāo)志物在鑒別COPD合并心力衰竭方面的作用仍不明確。已有兩項(xiàng)研究證實(shí)，BNP或NT-proBNP對(duì)有哮喘或COPD病史合并呼吸困難患者具有一定診斷價(jià)值［6］。

本研究顯示，57例患者平均血清BNP水平為420 pg/mL，其中100～499 pg/mL者29例、＞500 pg/mL者17例;LVEF平均56%，其中＜50%者13例、≥50%者44例，其 BNP水平分別為689、340 pg/mL(P＜0.05)。提示血清BNP水平對(duì)于無(wú)心衰病史的COPD急性加重期患者是否并存左室功能不全具有鑒別診斷意義。本研究還顯示，BNP水平＜100 pg/mL診斷左室收縮功能不全的敏感性為92%、陰性預(yù)測(cè)值為91%，而＞500 pg/mL時(shí)分別為80%、47%;多變量邏輯回歸分析中，只有BNP水平≥500 pg/mL和冠心病史是左室收縮功能不全的兩個(gè)獨(dú)立和相互適應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。鑒于此，筆者建議，COPD急性加重期患者血清BNP水平＞100 pg/mL時(shí)應(yīng)該檢查超聲心動(dòng)圖。由于臨床評(píng)估對(duì)于非COPD患者并不可靠，所以存在未知心衰的COPD患者可能從這種BNP指導(dǎo)的策略中獲益較多。但此種對(duì)策在發(fā)病率、病死率和再入院率方面的臨床應(yīng)用性和有效性仍不確定［7］。值得注意的是，本研究是一種回顧性設(shè)計(jì)，存在一些局限性。首先是選擇性偏差，即患者納入基于病歷上的最終診斷，可能會(huì)丟掉一些符合條件的其他患者;其次是潛在的信息偏差，因?yàn)樾氖夜δ艿脑u(píng)估是由對(duì)BNP有所了解的心臟病學(xué)家完成的;最后，本研究的小樣本量限制了估計(jì)的精確度。但本研究并不缺乏證明BNP水平與左心功能不全呈正相關(guān)的數(shù)據(jù)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)了冠心病史與左室收縮功能不全的獨(dú)立相關(guān)性。

綜上所述，血清BNP水平檢測(cè)在鑒別無(wú)心衰病史的COPD急性發(fā)作期患者并存左室功能不全方面具有一定價(jià)值［8］;要評(píng)估BNP(或NT-pro-BNP)指導(dǎo)下的COPD急性加重期的治療是否有助于所并存心衰的鑒別和正確處理，仍需要樣本量較大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這也將利于獲得較好的臨床相關(guān)結(jié)果，如發(fā)病率、病死率、再入院率和住院天數(shù)。

［1］Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:global burden of disease study［J］.Lancet，1997，349(9064):1498-1504.

［2］高軍太.淺談BNP在心力衰竭診斷和治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(1):27-28.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):10.

［4］Le Jemtel TH，Padeletti M，Jelic S.Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(2):171-180.

［5］Rutten FH，Cramer MJ，Zuithoff NP，et al.Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Eur J Heart Fail，2007，9(6-7):651-659.

［6］Render ML，Weinstein AS，Blaustein AS.Left ventricular dysfunction in deteriorating patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Chest，1995，107(1):162-168.

［7］Leli C.Utility of brain natriuretic peptide as prognostic marker in community-acquired pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation patients presenting to the emergency department［J］.Infez Med，2011，19(4):235-240.

［8］Gale CP，White JE，Hunter A，et al.Predicting mortality and hospital admission in patients with COPD:significance of NT pro-BNP，clinical and echocardiographic assessment［J］.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2011，12(9):613-618.