黃 鑫，王金江，杜云有

(天津市靜?？h醫(yī)院，天津靜海 301600)

目前，肺癌仍是我國(guó)高發(fā)的腫瘤之一，近年來(lái)其治療方案除手術(shù)治療外，化療、放療、生物及免疫治療均取得很大進(jìn)展［1］。肺康復(fù)(PR)治療是對(duì)有呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的一項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的非藥物治療方法［2］，其可減輕呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，對(duì)于腫瘤患者的綜合治療尤其是術(shù)后恢復(fù)有重要臨床價(jià)值。目前國(guó)外多數(shù)小樣本研究支持對(duì)肺癌患者進(jìn)行PR治療，但亦有研究認(rèn)為對(duì)正進(jìn)行化療的患者實(shí)施PR治療不能有效提高心肺功能及生活質(zhì)量［3］。國(guó)內(nèi)開展PR治療的醫(yī)院較少，亦鮮見(jiàn)PR在肺癌治療中作用的相關(guān)研究。2008年5月～2008年11月，我們應(yīng)用個(gè)體化的PR方案對(duì)47例非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者進(jìn)行了治療，獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院胸外科住院治療的NSCLC患者67例，男40例，女27例;年齡(61.6±10.9)歲;BMI為(25.6 ±4.9)kg/m2。診斷均經(jīng)病理檢查證實(shí)，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期21例、Ⅲ～Ⅳ期26例，并COPD者18例;29例行手術(shù)治療(其中肺上葉切除術(shù)18例，肺下葉切除術(shù)6例，全肺切除術(shù)5例)，20例行放療(60 Gy分30個(gè)療程)。入選標(biāo)準(zhǔn):肺癌切除術(shù)或放化療結(jié)束1個(gè)月以上;無(wú)吸煙史或戒煙2個(gè)月以上;經(jīng)踏車試驗(yàn)排除嚴(yán)重的缺血性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn):因合并不穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、骨關(guān)節(jié)病而活動(dòng)受限的患者。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將67例患者隨機(jī)分為觀察組47例和對(duì)照組20例，其一般資料具有可比性。

1.2 PR治療 兩組均行常規(guī)康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組由專門醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的PR治療，時(shí)間4周。具體步驟:①呼吸肌力量訓(xùn)練(如主動(dòng)胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng))及咳痰、排痰、拍背等，初始每天1次，患者適應(yīng)后調(diào)節(jié)為3～4次/d;踏車訓(xùn)練，20～25 min/次，3～5次/周，起始運(yùn)動(dòng)量控制在20 W，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)明顯呼吸困難者可每周增加5 W;四肢骨骼肌鍛煉2次/周、體操鍛煉1次/周，每天按常速至少行走1 h。②并COPD患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中使用支氣管擴(kuò)張劑(霧化)，予10～15 cmH2O的呼氣末正壓通氣，并服用皮質(zhì)類固醇激素及支氣管擴(kuò)張劑;手術(shù)后患者使用可變長(zhǎng)度的呼吸導(dǎo)管輔助呼吸，每周調(diào)整1次，使呼吸頻率穩(wěn)定在20～24次/min。

1.3 觀察指標(biāo)和效果評(píng)價(jià) 均于PR治療前后分別進(jìn)行。①肺功能 (PFTs)指標(biāo):于吸入400 μg舒喘靈后測(cè)量用力肺活量(FVC)、1秒鐘用力呼氣容量(FEV1)、用力呼氣25% ～50%肺活量時(shí)氣道流速(FEF25～50)、殘氣量(RV)和肺總?cè)萘?TLC)。②血?dú)夥治鲋笜?biāo):PaO2、PaCO2。③運(yùn)動(dòng)耐受性:采用6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)測(cè)定患者行走的最長(zhǎng)距離(6MWTD)，采用5分法呼吸困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定呼吸困難指數(shù)(MMRC)，評(píng)定BODE指數(shù)(B為BMI，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為運(yùn)動(dòng)能力)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，用科—斯二氏檢驗(yàn)檢查變量是否符合正態(tài)分布，對(duì)于正態(tài)分布的變量，在PR治療前后及有無(wú)COPD/手術(shù)的兩組間比較采用t檢驗(yàn);對(duì)于非正態(tài)分布的變量，PR治療前后的比較采用威氏符號(hào)等級(jí)檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PFTs變化 觀察組PR治療后PFTs基本正常，其中 FEV1、FEV、FVC、FVC%均顯著高于治療前及對(duì)照組治療后，RV%顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，P均＜0.05;對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異(P均＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化 觀察組PR治療后PaO2顯著高于治療前及對(duì)照組治療后(P均＜0.05)，兩組治療前后PaCO2均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后PFTs指標(biāo)比較()

表1 兩組治療前后PFTs指標(biāo)比較()

組別 FEV1(L) FEV(%) FVC(L) FVC(%) FEF25～50(%) TLC(%) RV(%)RV/TLC觀察組治療前 2.02 ±0.75 69.17 ±20.7 2.71 ±0.87 73.05 ±19.08 49.64 ±24.44 86.00 ±17.35 121.86 ±29.94 50.00 ±11.77治療后 2.12 ±0.76 74.71 ±24.3 2.81 ±0.85 78.23 ±21.38 54.73 ±26.78 87.81 ±15.71 113.85 ±31.09 48.22 ± 8.83對(duì)照組治療前 2.11 ±0.62 64.55 ±17.31 2.26 ±0.55 73.39 ±12.62 48.34 ±22.61 84.91 ±15.71 118.53 ±26.39 48.36 ±10.42治療后 2.11 ±0.42 68.41 ±16.1 2.34 ±0.62 74.65 ±17.82 50.01 ±17.44 87.29 ±14.72 121.86 ±29.94 48.22± 8.83

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(mmHg，)

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(mmHg，)

組別 PaO2 PaCO2觀察組治療前 74.23 ±8.87 7.64 ±3.53治療后 76.97 ±9.47 37.09 ±3.19對(duì)照組治療前 73.19 ±6.92 36.27 ±7.72治療后70.31 ±4.64 38.64 ±2.53

2.3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐受性變化 觀察組PR治療后6MWTD顯著大于治療前及對(duì)照組治療后，MMRC及RODE指數(shù)顯著小于治療前及對(duì)照組治療后(P均＜0.05);對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P均＞0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐受性比較()

表3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐受性比較()

組別 6MWTD(m) MMRC RODE指數(shù)觀察組治療前 360.3 ±80.7 2.26 ±0.57 2.64 ±1.54治療后 401.5 ±94.3 2.02 ±0.75 1.58 ±1.53對(duì)照組治療前 355.2 ±69.4 2.18 ±0.43 2.61 ±0.93治療后339.3 ±58.7 2.32 ±0.41 2.59 ±1.42

2.4 觀察組有/無(wú)COPD和有/無(wú)肺手術(shù)史的患者治療前后相關(guān)指標(biāo)變化幅度 觀察組有/無(wú)COPD和有/無(wú)肺手術(shù)史的患者治療前后相關(guān)指標(biāo)變化幅度均無(wú)顯著差異，詳見(jiàn)表4。

表4 觀察組有/無(wú)COPD的患者治療前后相關(guān)指標(biāo)變化幅度

3 討論

肺癌患者能否進(jìn)行手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況及生存期不僅取決于腫瘤部位和分期，還取決于患者的身體狀況及心、肺功能。研究顯示，肺癌患者中有一半以上合并有COPD［4］，由此引起的心肺功能損害、呼吸困難等癥狀加重不僅使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至使部分患者失去手術(shù)機(jī)會(huì);肺切除術(shù)本身會(huì)降低患者的肺功能和活動(dòng)能力，放化療也是對(duì)患者全身狀態(tài)的一種嚴(yán)重打擊，均將明顯降低患者的生活質(zhì)量，甚至縮短生存期。因此在肺癌的治療過(guò)程中有必要采取針對(duì)性措施改善患者心肺功能和提高生活質(zhì)量。NSCLC患者多數(shù)合并有基礎(chǔ)肺部疾病，且年齡大、呼吸功能較差，由此引起的潛在呼吸衰竭使許多患者喪失了放化療和手術(shù)的機(jī)會(huì)［5］。

如果能在術(shù)前或者術(shù)后提高患者的呼吸功能，就能使患者的手術(shù)耐受性、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及生活質(zhì)量明顯改善，甚至使部分患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。Wilson在1997年即提出，術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行短期、一定強(qiáng)度的PR治療可能減少肺癌手術(shù)并發(fā)癥和改善預(yù)后。有關(guān)對(duì)NSCLC患者常規(guī)治療后進(jìn)行PR治療的臨床研究國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究顯示，PR治療可顯著提高肺癌患者的運(yùn)動(dòng)耐受性和肺功能，且對(duì)合并有COPD及有肺手術(shù)史的患者同樣適用。

3.1 術(shù)后PR治療效果 一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)激、麻醉和肺切除(肺有效容積下降)可使部分患者術(shù)后出現(xiàn)明顯呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力受限，甚至長(zhǎng)期無(wú)法脫機(jī)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后生理機(jī)能紊亂，藥物治療效果不明顯［6］。Cesario 等［7］發(fā)現(xiàn)，25 例行肺切除術(shù)的NSCLC患者PR治療后6MWT由298 m延長(zhǎng)到393 m;Spruit等［8］發(fā)現(xiàn)，肺癌患者在經(jīng)過(guò)一定時(shí)間 PR治療后6MWT延長(zhǎng)145 m，但肺功能變化不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，29例肺癌術(shù)后患者PR治療后肺功能顯著改善、運(yùn)動(dòng)耐受性顯著增強(qiáng)。證實(shí)肺癌術(shù)后進(jìn)行PR治療可改善患者的肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐受性，可作為肺癌患者綜合治療的一部分。

3.2 非手術(shù)患者的PR治療效果 對(duì)于部分晚期肺癌患者，由于腫瘤轉(zhuǎn)移或者身體狀況不佳而無(wú)法行腫瘤切除，化療、放療甚至靶向、生物治療成為主要的手段［9］。此類患者往往全身狀態(tài)及肺功能較差，放化療過(guò)程中的嚴(yán)重毒副作用可影響其生活質(zhì)量、加重呼吸困難，甚至使治療終斷。Glattki等［10］對(duì)18例晚期非手術(shù)肺癌患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PR治療后其肺功能、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、6MWT和呼吸困難程度均明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn)，PR治療后非手術(shù)患者的肺功能及運(yùn)動(dòng)耐受性均顯著改善。證實(shí)PR治療對(duì)非手術(shù)肺癌患者也有一定臨床效果。

3.3 肺癌患者術(shù)前PR治療的效果 現(xiàn)已證實(shí)，在胸科術(shù)前進(jìn)行PR訓(xùn)練能夠提高患者的手術(shù)適應(yīng)能力，減少術(shù)后并發(fā)癥。但由于PR治療時(shí)間較長(zhǎng)，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行可能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，Bozcuk等［11］研究顯示，手術(shù)時(shí)間推遲2周一般不會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生明顯影響，而在術(shù)前對(duì)病死率較高的肺癌患者進(jìn)行PR治療可提高術(shù)后存活率。Cesario等［12］對(duì)8例因肺功能和身體狀態(tài)暫無(wú)法手術(shù)切除的肺癌患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其接受4周的有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練和健康教育后，6MWD增加47.4%、PaO2增加 7.2 mmHg、肺功能明顯改善，最終達(dá)到手術(shù)要求，且術(shù)后患者未死亡。本研究未選擇術(shù)前進(jìn)行PR治療的患者。筆者建議，可在不推遲手術(shù)時(shí)間的情況下，利用術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，進(jìn)行短期PR治療(1～2周);特別對(duì)于術(shù)前肺功能差的患者，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮適當(dāng)PR治療。

綜上所述，NSCLC患者在術(shù)后或者化放療后進(jìn)行PR治療能夠改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受性，且效果與患者是否合并COPD及是否行手術(shù)治療無(wú)關(guān)。

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