國(guó)智超，周慧芳

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

耳鳴是指在無(wú)外界相應(yīng)聲源或電刺激的情況下，耳內(nèi)有響聲的一種主觀感覺(jué)，不包括血管搏動(dòng)性耳鳴或肌肉痙攣性耳鳴等客觀性耳鳴。根據(jù)英國(guó)耳鳴協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，人群中的發(fā)病率約10%［1］，而在中國(guó)大約有 1.3 億人患有耳鳴［2］。聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中任一部位的病理改變均可導(dǎo)致耳鳴，但其具體病理生理機(jī)制仍未明確［3］，目前仍無(wú)特效藥物和特效治療方法。應(yīng)用掩蔽聲減弱或消除大腦中樞對(duì)耳鳴的感知是治療耳鳴的有效辦法。在傳統(tǒng)掩蔽療法的基礎(chǔ)上，Jastreboff等［4］基于耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型提出了耳鳴的習(xí)服治療，該法的療效較為肯定。2011年10月～2012年10月，我們通過(guò)觀察掩蔽治療與習(xí)服治療兩種不同治療方式對(duì)于慢性主觀性耳鳴的療效差異，為耳鳴的個(gè)性化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年6月～2011年10月門(mén)診接診的122例(161耳)慢性主觀性耳鳴患者。男55例(73耳)、女67例(88耳)，年齡21～72歲、平均47.8歲。耳鳴發(fā)病時(shí)間1～23，平均病程3年11個(gè)月。右側(cè)耳鳴43例，左側(cè)耳鳴40例，雙側(cè)耳鳴39例。納入標(biāo)準(zhǔn):慢性主觀性耳鳴患者(耳鳴時(shí)間大于1年)，無(wú)外傷或手術(shù)創(chuàng)傷史，不伴或伴有聽(tīng)力損失;外耳道、鼓膜等耳科檢查無(wú)異常，中耳和前庭功能正常;具有正常的理解和表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):音衰試驗(yàn)及ABR提示蝸后有病變;高血壓病、糖尿病等全身疾患未能有效控制;聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏不能進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試和耳鳴測(cè)試;患焦慮等嚴(yán)重精神疾病不能進(jìn)行心理咨詢(xún)者。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 122例(161耳)耳鳴患者均行耳鳴測(cè)定，利用聽(tīng)尼特耳鳴綜合診斷治療儀對(duì)所有患者進(jìn)行耳鳴音調(diào)及響度匹配、耳鳴掩蔽曲線及殘余抑制試驗(yàn)(RI)等測(cè)試。掩蔽后耳鳴級(jí)別下降2個(gè)以上視為耳鳴掩蔽試驗(yàn)陽(yáng)性。122例患者中陽(yáng)性94例，陰性28例。隨機(jī)將94例中48例納入掩蔽治療組，余46例與陰性28例為習(xí)服治療組。治療前對(duì)所有患者行耳鳴殘疾度量化表(THI)評(píng)分(總分為100，得分越高，耳鳴程度越重)和耳鳴煩躁級(jí)量化表評(píng)分(輕度:0～2級(jí)，無(wú)煩躁、微度或輕度煩躁;中度:3～4級(jí)，中度或重度煩躁;重度:5～6級(jí)，極重度或最煩躁)。

1.2.2 治療方法 掩蔽治療組患者根據(jù)耳鳴測(cè)定結(jié)果并結(jié)合患者舒適度，選擇中心頻率與耳鳴音調(diào)相匹配的窄帶噪聲，強(qiáng)度為耳鳴閾上10 dB完全掩蔽，輸出到光盤(pán)中，每次聆聽(tīng)30 min，每日1次。習(xí)服治療組采用以下方法:①心理咨詢(xún)和調(diào)適:首先詳細(xì)解答患者的問(wèn)題，認(rèn)真解釋耳鳴發(fā)生的可能原因及病變情況，消除患者的焦躁、疑慮。告誡患者要置身于聲音豐富的環(huán)境中，不要逃避、排斥聲音。其次，指導(dǎo)患者對(duì)耳鳴的忽略、習(xí)慣、遺忘和適應(yīng)，爭(zhēng)取與耳鳴和平共處。再次，不要給患者負(fù)面意見(jiàn)，指導(dǎo)患者努力消除耳鳴引起的心理反應(yīng)，并積極控制消極情緒，幫助患者樹(shù)立耳鳴可治愈的信心，積極配合，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。②松弛訓(xùn)練:訓(xùn)練患者閉目靜坐或平臥，用意念控制神經(jīng)和肌肉的緊張性，從頭皮、額部、面部肌肉開(kāi)始放松，逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～2次，每次10～20 min。③轉(zhuǎn)移注意力:教會(huì)患者不管在何時(shí)何地何種情況下，一旦感覺(jué)到耳鳴，就立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他感興趣的事情上，如聽(tīng)音樂(lè)、讀書(shū)、想其他問(wèn)題等，以分散對(duì)耳鳴的注意力。④聲音治療:掩蔽音使用自然界集成模擬音如風(fēng)聲、雨聲、鳥(niǎo)鳴等自然悅耳的聲音，頻率范圍包含患者的耳鳴主調(diào)，強(qiáng)度為混合點(diǎn)(給予這個(gè)強(qiáng)度的聲音時(shí)，開(kāi)始覺(jué)得耳鳴和輸入的聲音之間發(fā)生混合)或稍低于混合點(diǎn)。將掩蔽音輸出到光盤(pán)中，每次1～2 h，每天可聆聽(tīng)4～6 h，除入睡外工作學(xué)習(xí)時(shí)均可聆聽(tīng)。兩組所有患者均堅(jiān)持規(guī)律治療12個(gè)月，分別在第1、6、12個(gè)月對(duì)患者重新進(jìn)行THI評(píng)分和耳鳴煩躁級(jí)量化表評(píng)分。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①完全適應(yīng):自覺(jué)耳鳴或主頻耳鳴聲消失或明顯減輕，情緒、睡眠和工作等不受任何影響。②基本適應(yīng):自覺(jué)耳鳴消失、減輕或仍響，情緒、睡眠和工作基本不受影響。③部分適應(yīng):耳鳴仍響，但情緒、睡眠及工作部分受影響。④未適應(yīng)(無(wú)效):耳鳴仍響甚至加重，嚴(yán)重影響情緒、睡眠和工作。完全適應(yīng)視為顯效，基本適應(yīng)與部分適應(yīng)為有效，以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用方差分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。非參數(shù)檢驗(yàn)使用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者THI評(píng)分結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組THI評(píng)分比較(分，)

表1 治療前后兩組THI評(píng)分比較(分，)

注:與同組治療前及治療后1月比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月掩蔽治療組 48 27.38 ±17.76 26.92 ±17.71 19.04 ±13.84* 18.88 ±13.97*習(xí)服治療組 74 27.97 ±18.94 27.80 ±18.70 11.08 ± 8.17* 10.75 ± 8.08*

治療1個(gè)月后，兩組患者THI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療6個(gè)月及12個(gè)月后習(xí)服治療組THI評(píng)分均低于掩蔽治療組(P＜0.05)。

2.2 治療前后兩組耳鳴煩躁度結(jié)果 治療前后兩組患者的煩躁程度分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組治療后輕、中度煩躁患者的數(shù)量增加，重度煩躁患者減少。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后耳鳴煩躁度變化(例)

2.3 療效比較 掩蔽治療與習(xí)服治療對(duì)于慢性耳鳴患者均有效，治療結(jié)束后，習(xí)服治療組治療前后THI得分差高于掩蔽治療組，習(xí)服治療組輕、中度煩躁患者所占比例高于掩蔽治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明耳鳴習(xí)服治療對(duì)于改善患者THI評(píng)分及耳鳴煩躁度的效果均優(yōu)于掩蔽治療。掩蔽治療組顯效9例、有效16例、無(wú)效23例、總有效率52.08%，習(xí)服治療組分別為 24、38、12 例及83.78%，習(xí)服治療組總有效率高于掩蔽治療組(P＜0.01)。

3 討論

耳鳴是一種聽(tīng)神經(jīng)學(xué)癥狀，是與耳蝸機(jī)械振動(dòng)無(wú)關(guān)的聲音感覺(jué)［5］。美國(guó)聽(tīng)力學(xué)會(huì)將其定義為“指非外部聲音產(chǎn)生的聽(tīng)覺(jué)感知”［6］。任何壓迫聽(tīng)神經(jīng)所造成的機(jī)械性刺激，也可產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動(dòng)，而導(dǎo)致耳鳴［7］。耳蝸內(nèi)、外毛細(xì)胞的功能失調(diào)［8］，或螺旋神經(jīng)節(jié)病變時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常自發(fā)放電，這種所謂的“耳鳴信號(hào)”最先出現(xiàn)在耳蝸背核，然后經(jīng)聽(tīng)覺(jué)通路的加工處理，最后被大腦聽(tīng)覺(jué)皮層感知為耳鳴［9］。也有研究認(rèn)為在聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中存在中樞抑制和反饋抑制，并且由于聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)具有根據(jù)外界聲音的大小不斷調(diào)整適應(yīng)、進(jìn)行增益或壓縮的能力，當(dāng)外周聽(tīng)覺(jué)器官損傷或病變時(shí)，沖動(dòng)傳入減少，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)調(diào)整增益，與此同時(shí)皮層一橄欖一耳蝸束的中樞抑制作用隨之減少，此時(shí)自發(fā)放電就會(huì)放大，被聽(tīng)皮層感知為耳鳴。慢性耳鳴患者常伴有焦慮、失眠、抑郁等消極情緒和行為反應(yīng)，這種伴有嚴(yán)重心理反應(yīng)的耳鳴稱(chēng)為“臨床顯著”耳鳴。有些耳鳴可能產(chǎn)生于耳蝸或耳蝸神經(jīng)，但“臨床顯著”耳鳴的發(fā)病機(jī)制和病理過(guò)程有中樞化的趨勢(shì)。Jastreboff提出神經(jīng)生理學(xué)模型的觀點(diǎn)，即耳鳴信號(hào)的刺激使邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)中的交感神經(jīng)發(fā)生異常的興奮，并由此產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極心理和行為反應(yīng)［10］。

由于耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前尚且沒(méi)有公認(rèn)的能夠安全、有效的治愈耳鳴的藥物或方法，但是可以通過(guò)特定的方法及其他聲音來(lái)減輕患者的困擾，即耳鳴的聲音療法。其中掩蔽療法簡(jiǎn)便、安全，其目的是利用外界聲音來(lái)抑制耳蝸或聽(tīng)神經(jīng)的自發(fā)性異常興奮活動(dòng)。傳統(tǒng)的掩蔽治療要求掩蔽音的響度高于耳鳴響度，頻率盡量與耳鳴主調(diào)一致，以掩蓋住耳鳴聲，使皮層不能感知。但在掩蔽音消除后，耳鳴音會(huì)再次出現(xiàn)，復(fù)發(fā)率較高。而且治療效果取決于掩蔽曲線的類(lèi)型和RI結(jié)果，僅有匯聚型和重疊型能獲得較滿(mǎn)意的療效。并且有研究證實(shí)，RI結(jié)果與掩蔽治療效果有明顯的相關(guān)性［11～13］。因此，掩蔽治療應(yīng)用范圍仍有局限。

耳鳴習(xí)服治療又稱(chēng)再訓(xùn)練治療，目的在于使患者適應(yīng)耳鳴而不是將其消除或掩蓋，主要包括咨詢(xún)和聲音治療兩部分［8］。習(xí)服治療通過(guò)徹底有效的咨詢(xún)改善或緩解皮層與邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的密切聯(lián)系，建立患者對(duì)耳鳴病因、發(fā)病機(jī)制的正確認(rèn)識(shí)，減少負(fù)面理解，改變耳鳴導(dǎo)致的不良反應(yīng)。聲音治療目的在于利用外部聲音信號(hào)的刺激減弱皮層下(潛意識(shí))與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)，從而減弱對(duì)耳鳴信號(hào)的感知。因耳鳴只有被察覺(jué)才能談及被適應(yīng)，所以其聲音的響度要求處于混合點(diǎn)，即耳鳴和附加聲音能同時(shí)被感知的響度。其作用的范圍在耳鳴信號(hào)來(lái)源以上的神經(jīng)系統(tǒng)，因此治療效果與掩蔽曲線類(lèi)型及RI結(jié)果無(wú)關(guān)。王洪田等［14］對(duì)117例慢性耳鳴患者進(jìn)行耳鳴習(xí)服治療，發(fā)現(xiàn)12個(gè)月后總適應(yīng)率為88.03%。楊海弟等［15］的研究也表明習(xí)服治療對(duì)掩蔽試驗(yàn)陽(yáng)性及陰性患者均有效。而在Tyler等［16］的研究中，用完全掩蔽聲與混合點(diǎn)掩蔽聲對(duì)耳鳴患者進(jìn)行再訓(xùn)練治療，1年后兩組療效無(wú)顯著差異，可能與其樣本數(shù)量、人群差異、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。Fukuda等［17］的研究表明，使用便攜式音樂(lè)播放器進(jìn)行習(xí)服治療，效果與使用助聽(tīng)器及耳鳴治療儀相似，認(rèn)為溪水聲是習(xí)服治療中最有效的聲音之一。

本研究結(jié)果顯示掩蔽治療與習(xí)服治療均能改善患者的THI評(píng)分及耳鳴煩躁度，治療半年后效果顯著，1年后療效無(wú)明顯變化，提示兩種方法均是治療慢性耳鳴的安全、有效、穩(wěn)定療法，且習(xí)服治療療效優(yōu)于掩蔽治療，臨床中應(yīng)根據(jù)患者不同期望值，注意篩選適應(yīng)證，提高針對(duì)性、有效性，從而為耳鳴患者提供個(gè)體化的治療方案。

［1］Vesterager V.Tinnitus-investigation and management［J］.BMJ，1997，314(12):728-731.

［2］王洪田，黃治物，李明，等.耳鳴診治基本原則與耳鳴習(xí)服療法［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2007，15(5):346-347.

［3］Seidman MD，Jacobson GP.Update on tinnitus［J］.Otolaryngol Clin North Am，1996，29(3):455-465.

［4］Jastreboff PJ.Phantom auditory perception(tinnitus):mechanisms of generation And perception［J］.Neurosci Res，1990，8(4):221-254.

［5］Jastreboff PJ.Tinnitus as a phantom perception and clinical implications.Mechanisms of tinnitus［M］.Boston:Allyn＆Bacon，1995:73-94.

［6］Jiang D.耳鳴及其美國(guó)的診治指導(dǎo)方案［J］.中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2005(1):58.

［7］David MB.Mechanisms of tinnitus［J］.British Medical Bulletin，2002，63(22):195-212.

［8］Jastreboff PJ，Hazell JWP.Implementing the neurophysiological model［M］.Cambridge:Cambridge University Press，2004:256-267.

［9］Jastreboff PJ，Jastreboff MM.Tinnitus retraining therapy:a different view on tinnitus［J］.ORL，2006，68(1):23-30.

［10］Jastreboff PJ.The neurophysiological model of tinnitus［M］.Hamilton:Decker，2004:96-106.

［11］許軼，周慧芳，楊東.耳鳴掩蔽曲線與掩蔽治療效果關(guān)系的臨床觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，7(23):588-590.

［12］邱澤恒，梁象逢，許耀東，等.不同耳鳴掩蔽曲線與耳鳴治療效果的關(guān)系［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009，17(1):39-41.

［13］張倫，丁偉，余勐.新疆維吾爾族耳鳴掩蔽曲線與掩蔽治療效果的觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(10):1536-1537.

［14］王洪田，姜泗長(zhǎng)，韓東一，等.耳鳴習(xí)服療法治療耳鳴117例臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82:1464.

［15］楊海弟，鄭億慶，張志鋼，等.主觀性耳鳴的掩蔽及習(xí)服治療效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(10):442-446.

［16］Tyler RS，Noble W，Coelho CB，et al.Tinnitus retraining therapy:mixing point and total masking are equally effective［J］.Ear Hear，2012，33(5):588-594.

［17］Fukuda S，Miyashita T，Inamoto R，et al.Tinnitus retraining therapy using portable music players［J］.Auris Nasus Larynx，2011，38(6):692-696.