杜愛玲，趙海港，盧 紅，張 帆，張留莎

隨著我國人口的老齡化，腦血管病的發(fā)病率正在逐年提高，尤以缺血性腦卒中最為常見，占腦血管病的60%～70%。目前治療方法局限，治愈率低，幸存患者一般遺留后遺癥，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。腦梗死的發(fā)病受多重因素影響，其中動脈粥樣硬化斑塊形成是重要的發(fā)病原因之一［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪素參與機體炎性應(yīng)答、能量代謝及免疫反應(yīng)等調(diào)節(jié)過程［2］，與動脈粥樣硬化及斑塊形成有著密切的關(guān)系。但目前有關(guān)血清內(nèi)臟脂肪素與腦梗死動脈斑塊關(guān)系的研究尚少，本研究探討急性腦梗死患者血清內(nèi)臟脂肪素與頸動脈斑塊、血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)的相關(guān)性，評估內(nèi)臟脂肪素在腦梗死發(fā)生發(fā)展過程中的作用及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院及新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者113例，符合2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。對照組為同期來醫(yī)院體檢的健康人員31例。

1.2 分組 研究組:急性腦梗死患者113例，男59例，女54例，年齡42～79歲，平均年齡為 (62±9)歲。通過頸動脈彩超將腦梗死組分為3個亞組，無斑塊 (NP)組39例，男20例，女19例，平均年齡為 (61±8)歲;穩(wěn)定斑塊 (SP)組34例，男17例，女17例，平均年齡為 (62±9)歲;不穩(wěn)定斑塊 (VP)組40例，男22例，女18例，平均年齡為 (64±9)歲。對照組:同期來醫(yī)院的健康體檢人員31例，其中男17例，女14例，平均年齡為 (61±9)歲，均為空腹。經(jīng)顱腦CT和 (或)MRI檢查無梗死者。詳細(xì)詢問、記錄發(fā)病的危險因素，包括糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒史，并測量體質(zhì)指數(shù) (BMI)。所有研究對象入院后均進行血壓 (BP)、空腹血糖 (FBG)、血脂、腎功能、肝功能、頸動脈彩超檢查。急性腦梗死組的3個亞組與對照組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)方面具有均衡性。

1.3 研究方法

1.3.1 頸動脈超聲檢測 采用美國GE公司的彩色多普勒超聲儀，檢查全部研究對象雙側(cè)頸總動脈 (CCA)、頸動脈分叉部 (CCAB)、頸內(nèi)動脈 (ICA)和椎動脈 (VA)，判斷有無斑塊，并診斷斑塊性質(zhì)。血管局部隆起、增厚，向管腔內(nèi)突出，內(nèi)中膜厚度≥1.2 mm視為斑塊形成。根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)和回聲特點將斑塊分為四種類型［4］:扁平斑、硬斑、潰瘍斑和軟斑。潰瘍斑、軟斑是VP;扁平斑、硬斑是SP，不易破裂脫落。根據(jù)頸動脈粥樣硬化斑塊超聲檢查結(jié)果將急性腦梗死組分為3個亞組，即VP組、SP組和NP組。所有研究對象彩色超聲檢查均在入院兩天內(nèi)或體檢當(dāng)天完成。

1.3.2 標(biāo)本的采集和處理 所有患者分別于入院次日和第14 d清晨空腹取肘靜脈血3 ml，對照組體檢時取肘靜脈血3 ml。置于無菌離心管內(nèi)，2 000 r/min離心，收集血清1.0 ml，存于－70℃低溫冰箱中待測?？崭寡蜋z驗科檢測血脂、FBG等生化指標(biāo)。

1.3.3 標(biāo)本的檢測 利用內(nèi)臟脂肪素酶聯(lián)免疫試劑盒 (96孔，原裝進口)進行檢測。將待測標(biāo)本在室溫平衡30 min，按次序分別加入標(biāo)準(zhǔn)品、樣品及酶標(biāo)記溶液，37℃孵育反應(yīng)1 h，充分清洗酶標(biāo)板5次，拍干，各孔加入顯色劑避光反應(yīng)15 min，加入50 μl終止液終止反應(yīng)，30 min內(nèi)在波長450 nm的酶標(biāo)儀上讀取各孔的OD值，利用軟件計算得出數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)以 (±s)表示，多組比較采用方差分析;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗;采用相關(guān)分析處理計量指標(biāo)之間的相關(guān)性。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者斑塊檢出率及斑塊性質(zhì)的比較 急性腦梗死組113例患者檢出頸動脈斑塊105枚，其中VP 54枚，SP 51枚，將6例即檢出SP又檢出VP的患者算入VP組。單發(fā)斑塊51例 (51/113，45.1%)，多發(fā)斑塊 23例 (23/113，20.3%)。對照組檢出斑塊7例，均為穩(wěn)定斑塊。腦梗死組的斑塊檢出率為65.5%，對照組的斑塊檢出率為22.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=18.2，P＜0.05)。

2.2 各組血清內(nèi)臟脂肪素水平測定結(jié)果 VP組發(fā)病48 h內(nèi)內(nèi)臟脂肪素水平高于SP組、NP組及對照組，14 d時高于NP組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);SP組發(fā)病48 h內(nèi)內(nèi)臟脂肪素水平高于NP組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表1。)

2.3 血清內(nèi)臟脂肪素水平與其他因素的相關(guān)性 內(nèi)臟脂肪素與體質(zhì)指數(shù)呈正相關(guān)，與血糖呈正相關(guān)。見表2。

表1 各組血清內(nèi)臟脂肪素水平的比較 (x ±s，μg/L)Table 1 Comparison of serum visfatin level among each groups

表2 血清內(nèi)臟脂肪素水平與其他因素的相關(guān)性Table 2 The relevance of visfatin level and other factors

3 討論

隨著人們對脂肪組織內(nèi)分泌作用的認(rèn)識不斷加深以及脂肪組織內(nèi)分泌學(xué)的深入發(fā)展，內(nèi)臟脂肪素等脂肪因子漸成為國內(nèi)外研究的熱點。內(nèi)臟脂肪素與炎性反應(yīng)、微血管病變、動脈粥樣硬化及粥樣斑塊的形成關(guān)系密切，內(nèi)臟脂肪素可以直接或者間接影響血管內(nèi)皮功能，成為腦梗死的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者無論是斑塊檢出率還是VP檢出率均高于對照組。毋庸置疑，腦梗死最常見的原因為動脈粥樣硬化，而動脈硬化斑塊是動脈狹窄的重要原因。因此判定頸動脈粥樣硬化以及粥樣硬化的程度具有重要的臨床意義。動脈粥樣硬化及斑塊形成致使腦梗死的機制可能是［5－6］:(1)血栓形成，動脈粥樣斑塊的破裂出血，啟動凝血機制，形成新鮮血栓［7］;(2)動脈－動脈栓塞:不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊脫落，隨血流向遠(yuǎn)端，堵塞血管;(3)低灌注:大動脈狹窄后會造成遠(yuǎn)端動脈內(nèi)壓力降低，使該動脈供血區(qū)尤其是交界區(qū)血流灌注降低;(4)血流低灌注與動脈－動脈微栓塞的共同作用;(5)倒血形成;(6)隨著動脈粥樣斑塊的不斷增大，直接堵塞血管。

本研究中，發(fā)病48 h內(nèi)腦梗死患者血清內(nèi)臟脂肪素水平高于對照組，各亞組血清內(nèi)臟脂肪素水平高于對照組，斑塊組內(nèi)臟脂肪素水平高于NP及對照組。目前研究顯示，在腦梗死患者的頸動脈斑塊中內(nèi)臟脂肪素的表達(dá)增加［8］，動脈粥樣硬化癥狀明顯的患者血漿內(nèi)臟脂肪素水平較癥狀不明顯者升高［9－10］，本研究亦支持該結(jié)論。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著動脈粥樣硬化程度的加重，血清內(nèi)臟脂肪素的水平呈進行性升高，表明內(nèi)臟脂肪素的升高與動脈粥樣硬化有關(guān)。經(jīng)治療后，斑塊組內(nèi)臟脂肪素水平較剛?cè)朐簳r降低，表明腦梗死發(fā)病初期存在高內(nèi)臟脂肪素血癥，高內(nèi)臟脂肪素血癥可能是腦梗死的危險因素，提示內(nèi)臟脂肪素的水平可作為預(yù)測腦梗死及預(yù)后的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)VP組發(fā)病48 h內(nèi)血清內(nèi)臟脂肪素水平高于SP組，有差異，進一步說明內(nèi)臟脂肪素與斑塊的有無及性質(zhì)有關(guān)。亦支持Dahl等［11］的觀點:內(nèi)臟脂肪素是不穩(wěn)定粥樣斑塊內(nèi)泡沫細(xì)胞中的一種炎性因子，在斑塊不穩(wěn)定性中可能產(chǎn)生作用。本研究進一步證實血清內(nèi)臟脂肪素在動脈粥樣硬化、粥樣斑塊及在腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要的角色。其機制可能為:(1)研究表明，內(nèi)臟脂肪素是一種新型的促炎因子，其血清水平與白介素6(IL－6)和全身性炎性標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)［12］。而炎性反應(yīng)可誘發(fā)動脈粥樣硬化斑塊形成及導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定，觸發(fā)急性缺血性腦卒中的發(fā)生。(2)血漿內(nèi)臟脂肪素水平與血管內(nèi)皮舒張功能呈負(fù)相關(guān)，可能通過抑制擴張血管物質(zhì)一氧化氮酶損傷內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管病變［13］，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化及斑塊形成。(3)內(nèi)臟脂肪素能促進內(nèi)皮細(xì)胞釋放各種炎性因子，可以通過激活細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶誘導(dǎo)血管生成，誘導(dǎo)動脈硬化斑塊破裂及血栓形成。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪素與體質(zhì)指數(shù)和血糖呈正相關(guān)，與年齡、血壓、血脂等無相關(guān)性。Haider等［14］發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童血漿內(nèi)臟脂肪素濃度高于正常體質(zhì)量兒童，血漿內(nèi)臟脂肪素水平與體質(zhì)指數(shù)呈正相關(guān)，本研究結(jié)果支持此觀點。有研究表明內(nèi)臟脂肪素能夠促進胰島β細(xì)胞分泌胰島素及影響胰島素的敏感性，從而降低血糖;而Erdem等［15］發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的血漿內(nèi)臟脂肪素水平高于對照組，有理由相信內(nèi)臟脂肪素可能影響胰島素分泌，從而影響血糖水平。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪素與血脂水平無相關(guān)性，支持血漿內(nèi)臟脂肪素水平與機體總脂肪量相關(guān)，而與內(nèi)臟脂肪含量多少無關(guān)這一觀點［16］。內(nèi)臟脂肪素通過調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞的分裂周期以及對脂肪細(xì)胞的一種旁分泌作用促進脂肪組織分化。本研究提示超重和血糖升高為腦梗死的危險因素，可能與內(nèi)臟脂肪素的作用有關(guān)，但是相關(guān)機制尚有待于進一步研究。

近幾年來越來越多的研究證實內(nèi)臟脂肪素與動脈粥樣硬化及斑塊性質(zhì)關(guān)系密切，因此抑制內(nèi)臟脂肪素的作用可能成為防治動脈粥樣硬化、腦血管病發(fā)生的新靶點。隨著內(nèi)臟脂肪素基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，將為腦血管病的防治帶來新的前景。由于本研究樣本量有限，研究對象居住地區(qū)局限，關(guān)于內(nèi)臟脂肪素與動脈粥樣硬化、斑塊形成與破裂、腦梗死的相互關(guān)系及作用機制尚需進一步研究闡明。

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