楊笑怡，楊鳳池，傅文青，郭玲玲，徐麗華，張 輝

隨著心理健康服務(wù)的社會(huì)化發(fā)展，心理咨詢與心理治療正在從醫(yī)療領(lǐng)域向城鎮(zhèn)社區(qū)、企業(yè)等領(lǐng)域擴(kuò)展、普及。我國(guó)城鎮(zhèn)社區(qū)目前開(kāi)展心理健康服務(wù)的現(xiàn)狀如何，社區(qū)有哪些心理健康服務(wù)的資源，社區(qū)居民對(duì)心理咨詢與心理治療的需求和看法如何等問(wèn)題都值得調(diào)查。本研究是科技部科技支撐計(jì)劃關(guān)于探索“用于心理疾患防治的社區(qū)心理健康宣教的干預(yù)模式”的一部分。目的是調(diào)查我國(guó)北方城市社區(qū)居民對(duì)心理健康服務(wù)的需求情況，對(duì)相關(guān)資源的利用。本研究采用焦點(diǎn)小組訪談 (focus group interview)技術(shù)［1－2］，對(duì)以哈爾濱、北京、克拉瑪依為代表的北方三個(gè)城市社區(qū)居民進(jìn)行小組訪談，了解及比較北方城市的心理健康服務(wù)現(xiàn)狀及特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按照地區(qū)的代表性和平衡原則，分別選取北方地區(qū)的三個(gè)城市:北京、哈爾濱和克拉瑪依為調(diào)查對(duì)象，共訪談了18個(gè)組，176人，男86人，女90人，年齡13～65歲。

1.2 焦點(diǎn)小組訪談法

1.2.1 訪談提綱與內(nèi)容 自編結(jié)構(gòu)式訪談提綱，主要內(nèi)容是:(1)社區(qū)居民對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí);(2)所在社區(qū)心理健康服務(wù)資源及其利用;(3)來(lái)訪者是否患過(guò)心理障礙、問(wèn)題，常用的解決方法;(4)對(duì)患心理障礙者的看法、態(tài)度，以及對(duì)設(shè)置社區(qū)心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的看法、態(tài)度，是否參與社區(qū)的相關(guān)活動(dòng)。

1.2.2 實(shí)施焦點(diǎn)小組訪談 課題組分別于2011年6月13—15日、2011年7月1—8日、2011年7月12—13日赴北京、哈爾濱、克拉瑪依舉行焦點(diǎn)小組訪談。每個(gè)小組分別由1名受過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)人員主持，小組成員編號(hào)，兩名協(xié)助員分別負(fù)責(zé)對(duì)一部分成員做記錄，主要記錄其主要觀點(diǎn)及非言語(yǔ)行為。小組成員在招募時(shí)已被告知訪談主題。小組訪談為半結(jié)構(gòu)式訪談，包括半結(jié)構(gòu)式提問(wèn)及半結(jié)構(gòu)式團(tuán)體動(dòng)力［3］。持續(xù)時(shí)間為1個(gè)半小時(shí)左右，全程由置于相對(duì)方位的兩個(gè)錄音設(shè)備錄音。

1.2.3 訪談資料轉(zhuǎn)錄與分析 結(jié)合錄音材料及現(xiàn)場(chǎng)記錄，先由本文第一和第三作者對(duì)哈爾濱普通人群應(yīng)用定性數(shù)據(jù)分析方法分別獨(dú)立進(jìn)行資料分析，結(jié)果有60%一致，合成信度［4］系數(shù)為0.75，說(shuō)明資料的分析歸類(lèi)的一致性是可以接受的。然后一起討論不一致地方，達(dá)成共識(shí)后，編成指導(dǎo)手冊(cè)，由第一作者獨(dú)自對(duì)其余的材料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民對(duì)心理問(wèn)題的認(rèn)知

2.1.1 對(duì)心理健康的理解 以心理健康五標(biāo)準(zhǔn):智力正常、情緒良好、人際和諧、適應(yīng)環(huán)境、人格完整［5］為依據(jù)，從整體情況來(lái)看，訪談結(jié)果基本都涉及了這五個(gè)方面，但均存在不同程度的認(rèn)識(shí)模糊。北京與哈爾濱地區(qū)的社區(qū)居民表達(dá)的對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)涉及以上兩個(gè)方面的達(dá)半數(shù)以上，顯示受訪者對(duì)心理健康有很好的認(rèn)識(shí)，如:“心理健康是智力健全，人格完整，對(duì)外界有很好的應(yīng)變及適應(yīng)能力，所作所為與社會(huì)倫理與道德相符合”、“就是智力正常，人格完整，與環(huán)境適應(yīng)，與人和諧相處，有獨(dú)立思考的能力”。而克拉瑪依地區(qū)的被訪談?wù)弑磉_(dá)過(guò)于籠統(tǒng)，對(duì)心理疾患的認(rèn)識(shí)明顯低于其他兩地，主要集中于傳統(tǒng)的情緒良好這一方面，如“不管什么事要正確對(duì)待”、“每個(gè)人要有正確的態(tài)度，懂得放松，通過(guò)對(duì)朋友訴說(shuō)來(lái)宣泄，家庭生活中有矛盾，應(yīng)該面對(duì)問(wèn)題，解決問(wèn)題”、“做事情要大度，不斤斤計(jì)較”。

2.1.2 對(duì)心理疾患的認(rèn)識(shí) 雖說(shuō)個(gè)人表達(dá)時(shí)，受訪者對(duì)心理疾患的認(rèn)識(shí)還比較傳統(tǒng)，部分受訪者認(rèn)為有心理疾患的患者心理不好理解，難以交流，精神疾病則較可怕。但經(jīng)過(guò)討論之后，大多數(shù)受訪者認(rèn)為心理疾患、精神疾病患者“比較可憐”，少量受訪者表示精神疾病患者“與普通人一樣”或“僅有一點(diǎn)點(diǎn)不同而已”。如果患者不具有攻擊性的話，大多數(shù)表示“愿意與其接觸”，少數(shù)訪談?wù)弑硎尽安荒茴A(yù)料”。但對(duì)于帶孩子的受訪者來(lái)說(shuō)，一致認(rèn)為不能讓孩子與他們接觸，怕孩子危險(xiǎn)或被嚇到。

2.2 社區(qū)心理健康服務(wù)資源及利用情況 受訪者表示心理健康信息的獲取有多個(gè)途徑，如電視、書(shū)刊、社區(qū)板報(bào)和社區(qū)的學(xué)習(xí)資料等?？死斠啦糠志用裉岬接兄v座、培訓(xùn)、社區(qū)心理輔導(dǎo)站點(diǎn)等，可得到心理學(xué)資料和知識(shí)宣講。心理健康認(rèn)識(shí)情況相對(duì)較好的北京與哈爾濱居民都提到可從心理網(wǎng)站、廣播電視臺(tái)心理節(jié)目和學(xué)校心理咨詢師等處學(xué)到心理咨詢服務(wù)的知識(shí)，北京的居民還提到可以定期從手機(jī)報(bào)、社區(qū)宣傳單等方面得到心理服務(wù)方面的信息和知識(shí)。

2.3 對(duì)心理健康服務(wù)的態(tài)度及其影響因素

2.3.1 對(duì)心理健康服務(wù)的態(tài)度 北京及哈爾濱大多數(shù)訪談對(duì)象表示，在出現(xiàn)情緒問(wèn)題或心理問(wèn)題時(shí)，(可能)愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精神者心理咨詢科/指導(dǎo)點(diǎn)尋求幫助?？死斠纼H小部分訪談對(duì)象持相同看法，他們大多表示靠自己解決。

2.3.2 影響因素 雖然許多訪談對(duì)象表示 (可能)會(huì)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精神者心理咨詢科/指導(dǎo)點(diǎn)尋求幫助，但還是受一些因素的影響，見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)心理健康服務(wù)的影響因素Table 1 The influencing factors of community mental health services

2.4 對(duì)參與社區(qū)心理健康服務(wù)活動(dòng)的態(tài)度和意愿 三地的受訪者均表示:現(xiàn)在生活壓力過(guò)大，需要心理健康的相關(guān)服務(wù)，社區(qū)心理健康服務(wù)能為他們提供相當(dāng)多的便利，這應(yīng)該也是一個(gè)必然趨勢(shì)，如“建設(shè)社區(qū)心理健康服務(wù)太有必要了，對(duì)居民十分方便，還可以做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，不拖延”、“過(guò)多壓力長(zhǎng)期積壓在內(nèi)心容易導(dǎo)致健康水平下降，社區(qū)可以篩選可能患病的居民為其建檔”。并且絕大多數(shù)受訪者表示，在時(shí)間允許的情況下，愿意參與到社區(qū)心理健康的志愿者活動(dòng)中來(lái)。

另外，受訪者還對(duì)社區(qū)心理健康服務(wù)的開(kāi)展提出了自己的看法。見(jiàn)表2。

3 討論

國(guó)內(nèi)關(guān)于社區(qū)心理健康服務(wù)的研究成果并不多，針對(duì)的對(duì)象多為青少年和老年人，且研究方法多采用測(cè)量或調(diào)查等實(shí)證主義研究方法，對(duì)深層次信息不夠深入。本研究則打破以往的傳統(tǒng)，采用質(zhì)性研究的焦點(diǎn)小組訪談范式，試圖從現(xiàn)象學(xué)角度來(lái)了解社區(qū)居民對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)及心理健康服務(wù)的需求。

3.1 社區(qū)心理健康服務(wù)現(xiàn)狀

3.1.1 社區(qū)居民對(duì)心理健康認(rèn)識(shí)還帶有傳統(tǒng)的片面性 研究結(jié)果表明居民對(duì)心理健康認(rèn)識(shí)具有模糊性，大多數(shù)居民只熟悉心理健康的某一個(gè)方面，與胡號(hào)應(yīng)等［6］的研究結(jié)果有所差異。這主要是因?yàn)楹?hào)應(yīng)等的研究采用的測(cè)量形式不同，居民答題更多是再認(rèn)及推理，得到的是居民了解的信息;而小組訪談中居民更多是依靠回憶來(lái)表達(dá)自己，可以認(rèn)為居民表達(dá)出來(lái)的是居民熟悉的信息，未表達(dá)不一定是不了解，所以結(jié)果并不沖突。

表2 受訪者對(duì)開(kāi)展社區(qū)心理健康服務(wù)的看法Table 2 Respondents'views on the development of community mental health services

另外本次研究還發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)精神疾病患者的認(rèn)識(shí)比較傳統(tǒng)。據(jù)2007年中國(guó)中央精神衛(wèi)生中心的保守估計(jì)，中國(guó)各類(lèi)精神病患者人數(shù)在1億人以上，其中重癥患者大約有1 600萬(wàn)人［7］?，F(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能收容如此龐大的人群，甚至有些地區(qū)情況非常嚴(yán)峻，如西藏地區(qū)2010年精神科床位僅20張［8］。國(guó)內(nèi)外的發(fā)展趨勢(shì)和大量實(shí)踐表明，精神病患者在其生活的社區(qū)內(nèi)接受康復(fù)服務(wù)，更有利于患者逐漸適應(yīng)正常生活，恢復(fù)社會(huì)適應(yīng)能力，并最終回歸社會(huì)，精神疾病康復(fù)服務(wù)工作的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向社區(qū)［7］。而本次研究發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)精神疾病患者存在或多或少的誤解性將不利于甚至阻礙精神疾病康復(fù)服務(wù)工作的開(kāi)展。不過(guò)值得慶幸的是，通過(guò)短時(shí)間的焦點(diǎn)小組討論就可以改變這種傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，這為今后的社區(qū)心理健康服務(wù)指明了一條道路。

3.1.2 心理健康服務(wù)具有區(qū)域特征 首先，北京心理健康服務(wù)注意運(yùn)用技術(shù)，如手機(jī)報(bào)，具有典型的時(shí)代進(jìn)步性。其次，克拉瑪依地區(qū)居民心理健康知識(shí)主要來(lái)源于講座、培訓(xùn)，這主要得益于政府的高度重視，由于克拉瑪依將心理健康服務(wù)看作是緩解民族矛盾和維穩(wěn)的一項(xiàng)有特色的新舉措，在街道居委會(huì)、社區(qū)建立一大批免費(fèi)服務(wù)的心理咨詢站點(diǎn)，因此受訪者有關(guān)心理健康服務(wù)的信息和知識(shí)多來(lái)源于社區(qū)心理健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)和宣教活動(dòng)。哈爾濱地區(qū)則充分利用現(xiàn)有資源，如大部分居民從廣播中獲得心理健康的知識(shí)。

3.1.3 心理健康服務(wù)作用的不顯著性與居民獲取信息行為的消極可能性 雖然三地居民表達(dá)了多種獲取心理健康信息的途徑，但居民對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)還是傳統(tǒng)片面的，這說(shuō)明心理健康服務(wù)沒(méi)起到應(yīng)有的作用。比較三地信息獲得途徑發(fā)現(xiàn)，作為心理健康服務(wù)既不如北京一樣運(yùn)用先進(jìn)傳媒技術(shù)，又不如克拉瑪依一般受政府高度重視的哈爾濱，居民對(duì)心理健康的認(rèn)識(shí)卻超過(guò)克拉瑪依達(dá)到了北京地區(qū)的水平。這里存在著居民獲取信息行為的被動(dòng)可能性，因?yàn)橄鄬?duì)于訪談中所涉及的其他信息獲得途徑而言，哈爾濱地區(qū)的心理健康服務(wù)的地域特征——廣播具有對(duì)象與范圍廣泛、成本低廉、不需要聽(tīng)眾采取過(guò)多行動(dòng)而獲取方便等特點(diǎn)。如果信息本身質(zhì)量無(wú)顯著差別，那么信息獲取成本 (如手機(jī)報(bào)、書(shū)刊)與便捷程度 (如手機(jī)報(bào)、廣播)就造就了居民心理健康認(rèn)識(shí)差異的一個(gè)影響因素。需要指出的是，這里與居民對(duì)心理健康重視程度無(wú)關(guān)，因?yàn)樵L談中居民對(duì)開(kāi)展心理健康服務(wù)活動(dòng)都有強(qiáng)烈的積極的愿景。

3.1.4 對(duì)社區(qū)心理健康服務(wù)接受程度與影響因素 研究發(fā)現(xiàn)影響心理健康服務(wù)接受性的六個(gè)主要因素:費(fèi)用、心理健康工作者的專業(yè)水平、面子觀、對(duì)心理健康服務(wù)的了解程度、便捷度與偏見(jiàn);及兩個(gè)次要因素:時(shí)間與習(xí)慣。影響因素費(fèi)用、便捷度和時(shí)間三個(gè)因素與江光榮等［9］的國(guó)民心理健康服務(wù)需要調(diào)查研究的研究結(jié)果一致。心理健康工作者的專業(yè)水平是影響因素這一結(jié)果與課題組從社區(qū)心理健康服務(wù)提供者角度調(diào)查社區(qū)心理健康服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果［10］及江光榮等［9］研究結(jié)果高度一致。面子觀、對(duì)心理健康服務(wù)的了解程度、個(gè)人偏見(jiàn)及習(xí)慣為影響因素與個(gè)人對(duì)心理健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)與重視度有關(guān)，公眾不愿或者不敢直面自己的心理問(wèn)題［11］，這也與本研究對(duì)心理健康認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果相呼應(yīng)。

3.2 我國(guó)社區(qū)心理健康服務(wù)資源與模式的設(shè)想 社區(qū)心理健康服務(wù)的建設(shè)面臨的問(wèn)題可以從《精神衛(wèi)生法》的立法歷史中略見(jiàn)一斑。我國(guó)的《精神衛(wèi)生法》從1985年開(kāi)始起草，歷經(jīng)二十多次修改也未在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施，只在少數(shù)幾個(gè)發(fā)達(dá)地區(qū)以條例的方式試行，一個(gè)主要的原因是各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，另一個(gè)重要原因是全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展地域差異太大。按照草案的要求，各級(jí)政府應(yīng)該承擔(dān)起精神病患者治療和監(jiān)護(hù)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地方的政府來(lái)說(shuō)是一筆沉重的負(fù)擔(dān)［7］。如今，社區(qū)心理健康服務(wù)建設(shè)在各地區(qū)已相應(yīng)開(kāi)展，如克拉瑪依的“以區(qū)政府心理工作中心為核心、各街道心理工作站為平臺(tái)、街道相關(guān)機(jī)構(gòu)人員為基礎(chǔ)”的行政干預(yù)與精神衛(wèi)生工作高度結(jié)合的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理模式［12］;福建省在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立精神康復(fù)科室，納入社會(huì)福利發(fā)展計(jì)劃，衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、殘聯(lián)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)分別負(fù)責(zé)不同的工作［13］;杭州市用“條塊結(jié)合”方式建立了相應(yīng)的心理衛(wèi)生組織網(wǎng)絡(luò)，成立了市、縣 (區(qū))、鎮(zhèn) (街道)三級(jí)心理衛(wèi)生指導(dǎo) (或工作)機(jī)構(gòu)［13］。以上均反映各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始對(duì)心理健康服務(wù)重視，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展的不均衡，各地社區(qū)心理健康服務(wù)質(zhì)量仍存在一定的差異［14］。然而本研究發(fā)現(xiàn)居民對(duì)心理健康服務(wù)需求具有層次性，這為因地制宜、因時(shí)制宜地開(kāi)展心理健康服務(wù)活動(dòng)提供了契機(jī)。故本研究以此出發(fā)，結(jié)合本研究及相關(guān)研究結(jié)果，提出社區(qū)心理健康服務(wù)建設(shè)的金字塔模型 (見(jiàn)圖1)。

圖1 社區(qū)心理健康服務(wù)建設(shè)的金字塔模型Figure 1 Pyramid model of community mental health services construction

第一層:全國(guó)范圍內(nèi)建立“以區(qū)政府心理工作中心為核心，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)為平臺(tái)基礎(chǔ)，以提高居民心理健康知識(shí)知曉率為目的的心理健康宣教模式”。據(jù)研究結(jié)果顯示，心理健康教育可以顯著提高居民的心理健康水平［15］。據(jù)調(diào)查，截至2007－10－31，我國(guó)共有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)26 472家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6 340家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站20 132家。截至2006－12－31，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的開(kāi)展率為100.0%，計(jì)劃免疫、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、健康教育講座在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開(kāi)展率分別為77.0%、77.6%、79.3%、86.7%［16］?？梢砸源藶槠脚_(tái)基礎(chǔ)，政府提供人力、物力，社區(qū)配合，進(jìn)行心理健康的宣傳教育活動(dòng)，提高居民心理健康知識(shí)的知曉率。本研究發(fā)現(xiàn)，居民獲取心理健康知識(shí)行為可能存在被動(dòng)性及對(duì)心理健康某些方面(如精神疾病)存在或多或少的誤解性，但從通過(guò)小組討論可以改變居民對(duì)精神疾病的誤解來(lái)看，對(duì)心理健康知識(shí)的普及主要在于調(diào)動(dòng)居民的主觀能動(dòng)性，讓居民變被動(dòng)為主動(dòng)，參與到宣傳與教育過(guò)程中來(lái)，可以達(dá)到事半功倍的效果。

第二層:經(jīng)濟(jì)水平中等以上地區(qū)建立“以地區(qū)醫(yī)院心理科 (中心)為核心，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)基礎(chǔ)，以提高居民咨詢 (治療)接受率為目的的咨詢 (治療)模式”。政府在定期安排專家到社區(qū)服務(wù)的同時(shí)，鼓勵(lì)及支持贏利性機(jī)構(gòu)進(jìn)入社區(qū)服務(wù)。美國(guó)社區(qū)心理學(xué)創(chuàng)始人之一的Newbrough認(rèn)為，社區(qū)心理是一個(gè)整合的功能主義［17］，較低水平的社區(qū)心理工作者應(yīng)該具備幾項(xiàng)專長(zhǎng)而不是許多低水平的技能，而贏利性機(jī)構(gòu)恰恰具備某方面專長(zhǎng)，如教育咨詢、婚姻家庭咨詢、職業(yè)指導(dǎo)等。鼓勵(lì)及支持這些機(jī)構(gòu)定期進(jìn)入社區(qū)服務(wù)，不但對(duì)機(jī)構(gòu)自身是一個(gè)宣傳的機(jī)會(huì)，也給居民帶來(lái)滿足其不同需求的新途徑及親身體驗(yàn)的機(jī)會(huì)，增加居民對(duì)心理健康服務(wù)的了解及接受度，并且以點(diǎn)帶面逐漸增加居民對(duì)整體心理健康服務(wù)的接受度。另外，大連心理咨詢的發(fā)展證明，心理咨詢產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將有利于大眾對(duì)心理咨詢的接受度。地方政府在無(wú)力自己提供社區(qū)心理健康服務(wù)的時(shí)候，可以出臺(tái)相關(guān)政策刺激社區(qū)心理相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展［18］。

第三層:經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)建立“以政府心理工作中心為核心，以各街道心理工作站為平臺(tái)，以街道相關(guān)機(jī)構(gòu)人員為基礎(chǔ)［12］，以提高居民心理健康服務(wù)可及性的服務(wù)模式”。據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家將心理治療納入醫(yī)保體系，費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)［18］;黑龍江省也于2010年1月29日開(kāi)始實(shí)行對(duì)重癥精神病患者的社區(qū)醫(yī)院免費(fèi)管理［19］。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展含心理健康服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開(kāi)設(shè)相關(guān)診室，并結(jié)合自身情況，將某些心理健康服務(wù)對(duì)象納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“低水平、廣覆蓋”原則中來(lái)，為居民的心理健康水平提供保障。本研究也顯示，許多居民表示在時(shí)間允許的情況下，都愿意參與到社區(qū)心理健康輔導(dǎo)的志愿者活動(dòng)中來(lái)，社區(qū)自身就存在巨大的潛在的心理健康服務(wù)的人力資源。在建設(shè)心理健康服務(wù)模式時(shí)，注重讓居民參與到心理健康的志愿活動(dòng)中來(lái)，不但減少了心理健康服務(wù)建設(shè)過(guò)程中的人力資本，也更能展現(xiàn)出心理健康服務(wù)“助人自助”的特點(diǎn)。

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