陳薈仿

廣東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東豐順 514300

不同種類糖皮質(zhì)激素對AECOPD臨床療效的比較

陳薈仿

廣東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東豐順 514300

目的 研究不同種類糖皮質(zhì)激素對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的臨床療效及差異。 方法170例AECOPD患者隨機分為5組，潑尼松龍組口服給予潑尼松龍30～40 mg/d，氫化可的松、甲潑尼松龍、地塞米松組分別靜脈給予氫化可的松（20 mg/d）、甲潑尼松龍（40 mg/d）、地塞米松（5 mg/d）。連用7 d。對照組給予常規(guī)治療。統(tǒng)計并比較治療過程中癥狀消失時間、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 與C-G組相比，各糖皮質(zhì)激素治療組總有效率均明顯高于C-G組（P<0.05），甲潑尼松龍有較高的有效率、較低的不良反應(yīng)發(fā)生率和更短的癥狀消除時間，其有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率分別為91.17%、14.71%。 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素治療AECOPD宜選擇甲潑尼松龍。

糖皮質(zhì)激素；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；臨床療效

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是患者在致病菌或病毒的作用下，短期內(nèi)出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，患者在短期內(nèi)咳嗽、氣促或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)[1]。AECOPD是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因[2]。糖皮質(zhì)激素因具較強的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用而成為AECOPD臨床治療中的主要藥物之一[3]，然而，糖皮質(zhì)激素類藥物種類較多，不同類型糖皮質(zhì)激素的理化特性不同，能否引起其治療AECOPD差異尚不明確。本文旨在觀察不同類型糖皮質(zhì)激素對AECOPD的臨床作用效果及差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對象為2010年1月～2012年12月在本院就診的AECOPD患者，嚴(yán)格按AECOPD納入標(biāo)準(zhǔn)及其排除標(biāo)準(zhǔn)共確定研究對象170例。將170例患者按就診順序分為對照組（C-G）、氫化可的松治療組（H-T-G）、潑尼松龍治療組（P-T-G）、甲潑尼松龍治療組（MP-T-G）、地塞米松治療組（D-T-G），每組各34例。 C-G組男 19例（55.88%），女15 例（44.12%）；年齡 27～73 歲，平均 （64.08±11.45）歲；COPD 病史 11～30年，平均（19.82±7.26）年。 H-T-G 組男18例（52.94%），女 16例（47.06%）；年齡 30～69 歲，平均（62.78±9.96）歲；COPD 病史 9～31 年，平均（21.33±9.89）年。P-T-G 組男 18例（52.94%），女 16例（47.06%）；年齡 29～71 歲，平均（64.67±9.33）歲；COPD 病史 11～29 年，平均（20.97±5.16）年。 MP-T-G 組男 17 例（50.00%），女 17 例（50.00%）；年齡 29～70 歲，平均（63.08±9.81）歲；COPD 病史12～31年，平均（21.19±7.64）年。 D-T-G 組男 16例（47.06%），女 18 例（52.94%）；年齡 27～71 歲，平均（61.89±8.67）歲；COPD 病史 12～31年，平均（20.65±9.49）年。 5組患者的性別、年齡、COPD病史的病程分布差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合AECOPD癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；近 3個月內(nèi)未曾應(yīng)用全身激素；入院前2周內(nèi)未曾有感染；無其他慢性心肺功能疾病；無存在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使用禁忌證者；愿意接受預(yù)定方案治療及各項檢測者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

入選前1個月內(nèi)應(yīng)用過全身和吸入糖皮質(zhì)激素；有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌及其他肺疾病；糖皮質(zhì)激素禁忌者；不符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未按規(guī)定治療，資料不全，無法判斷療效者；在治療過程中發(fā)生意外疾病需要治療者。

1.4 治療方法

C-G組給予吸氧、抗感染、支氣管擴張劑、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡、補足液量、支持治療等常規(guī)治療。治療組除按對照組的方法進行常規(guī)治療外，H-T-G組靜脈滴注氫化可的松（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20100915）20 mg/d、P-T-G組口服潑尼松龍（廣東臺城制藥有限公司，201001056）30～40 mg/d、MP-T-G 組靜脈滴注甲潑尼松龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，201009072）40 mg/d、D-T-G組靜脈滴注地塞米松（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，201101010）5 mg/d。 連用7 d。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 癥狀評價標(biāo)準(zhǔn) 本次研究的癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)見表1[4]。

1.5.2 有效率評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：痰、咳、喘癥狀消失或基本消失，癥狀積分降低≥95%；顯效：痰、咳、喘癥狀明顯改善或其中一項消失，癥狀積分降低≥70%；有效：痰、咳、喘癥狀有好轉(zhuǎn)，癥狀積分降低≥30%；無效：痰、咳、喘、哮鳴音癥狀緩解，但未達上述標(biāo)準(zhǔn)，或無緩解，甚或加重，癥狀積分降低＜30%。臨床控制、顯效和有效均列入總有效統(tǒng)計。

1.5.3 不良反應(yīng)統(tǒng)計 本次研究由于為短期給予糖皮質(zhì)激素治療，故主要觀察興奮、惡心、嘔吐、心悸、失眠等藥物對神經(jīng)、消化、心血管系統(tǒng)影響的癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)的統(tǒng)計采用不良反應(yīng)癥狀累積發(fā)生數(shù)統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，應(yīng)用方差分析和最小顯著性差異法（LSD）進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 總療效的比較

相對于C-G組，各糖皮質(zhì)激素組與G-C組的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），4種糖皮質(zhì)激素組對AECOPD治療的有效率高于C-G組，表明糖皮質(zhì)激素均能有效防治AECOPD。將4組糖皮質(zhì)激素組進行進一步比較表明，各組總有效率的影響大小順序：D-T-G組＞MP-T-G組＞P-T-G組＞H-T-G組，H-T-G組的總有效率明顯低于其他3組。D-T-G組和MP-T-G組間的LSD差值分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），因此，若僅從有效率考慮，D-T-G組、MP-T-G組的治療方案均是AECOPD治療較為理想的選擇（表 2）。

2.2 單項癥狀療效的比較

相對于C-G組，在改善AECOPD單項癥狀方面，各治療組的癥狀消失時間明顯短于C-G組（P＜0.05），各治療組之間的癥狀消失時間的長短順序為：H-T-G組＞P-T-G組＞D-T-G組＞MP-T-G組，雖然咳嗽的消失時間，D-T-G組短于MP-T-G組，但是其癥狀的累積評分消失率，MPT-G組顯著優(yōu)于D-T-G組，因此，若從癥狀的消失快慢來看，MP-T-G組的治療方案是AECOPD治療較為理想的選擇（表 3、圖 1）。

2.3 不良反應(yīng)

在用藥過程中，C-G組患者出現(xiàn)失眠2例；H-T-G組患者出現(xiàn)心悸2例，惡心及失眠各1例；P-T-G組患者出現(xiàn)惡心3例，失眠2例，精神興奮1例；MP-T-G組患者出現(xiàn)惡心2例，精神興奮、心悸、失眠各1例；D-T-G組患者出現(xiàn)惡心5例，心悸3例，失眠1例，各種糖皮質(zhì)激素治療AECOPD不良反應(yīng)的發(fā)生率均有不同程度的升高（P＜0.05），其以D-T-G的發(fā)生率最高，達26.47%，明顯高于其他各糖皮質(zhì)激素組（P＜0.05）。但是，在用藥結(jié)束7 d后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，各組的不良反應(yīng)癥狀均消失。

表3 不同種類的糖皮質(zhì)激素對AECOPD單項癥狀消失時間的比較（d，±s）

表3 不同種類的糖皮質(zhì)激素對AECOPD單項癥狀消失時間的比較（d，±s）

與C-G組比較，*P＜0.05

癥狀 C-G組n 癥狀消失時間H-T-G組n 癥狀消失時間P-T-G組n 癥狀消失時間發(fā)熱咳嗽喘息肺部啰音21 34 34 17 2.78±0.89 6.83±0.56 4.36±0.77 2.97±0.69 18 34 34 15 2.13±0.66*4.97±0.89*3.06±0.72*1.92±0.69*23 34 34 19 D-T-G組n 癥狀消失時間MP-T-G組n 癥狀消失時間1.87±0.42*4.14±0.95*2.59±0.98*1.72±0.78*17 34 34 19 1.79±0.55*2.92±0.98*2.47±0.59*1.64±0.66*14 34 34 23 1.09±0.68*3.24±1.01*1.86±0.36*1.21±0.96*

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以中性粒細(xì)胞為主要效應(yīng)細(xì)胞的慢性氣道炎癥性疾病，為炎癥細(xì)胞（CD8+T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及肺泡巨噬細(xì)胞）和炎癥因子（IL-8、IL-13、TNF-α 和LTB4）引起的氣道慢性非特異性炎癥[5-6]。AECOPD的出現(xiàn)與患者氣道炎癥加重有關(guān)[7-9]。研究發(fā)現(xiàn)，輕度COPD急性加重時，患者氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞浸潤增加，中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、TNF-α陽性細(xì)胞浸潤也輕度增加，表明輕度COPD急性加重時患者氣道炎癥加重。此外，通過對中重度COPD患者的誘導(dǎo)痰分析發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重時患者誘導(dǎo)痰中炎性介質(zhì) IL-6、IL-8、LTB4、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶明顯增加，提示COPD急性加重時患者主要的病理改變?yōu)闅獾姥装Y加重[10-13]，因此，抗炎和抗感染治療是AECOPD治療的重要環(huán)節(jié)，中、重度COPD患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少AECOPD復(fù)發(fā)的頻率及嚴(yán)重程度。糖皮質(zhì)激素廣泛的抗炎作用是臨床治療AECOPD的主要依據(jù)。其抗炎機制主要是通抑制NF-κB、活性AP-1等轉(zhuǎn)錄因子的活性，從而下調(diào)TNF-α、IL-8等多種炎性因子的生成，并干擾炎癥細(xì)胞的聚集來實現(xiàn)的[14]。

本研究采用不同種類的糖皮質(zhì)激素對AECOPD進行治療，表明糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)，縮短患者的住院時間。但是由于其各自理化特性的不同，往往引起臨床作用效果的差異，各類糖皮質(zhì)激素對AECOPD總有效率的影響大小順序為地塞米松、甲潑尼松龍、潑尼松龍、氫化可的松，該結(jié)果與各糖皮質(zhì)激素的抗炎作用及其受體的親和力強弱的理論相一致。但是，由于地塞米松必須經(jīng)過肝臟代謝為潑尼松后才能發(fā)揮作用[15]，因此，相對于地塞米松，甲潑尼松龍起效更快，更易滲入肺組織發(fā)揮抑制多種炎性介質(zhì)的生成作用，這與本研究的觀察結(jié)果相一致；甲潑尼松龍有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，建議AECOPD的糖皮質(zhì)激素治療宜選擇甲潑尼松龍。然而，糖皮質(zhì)激素在AECOPD治療中使用的歷史，經(jīng)過了從不贊成，到可以局部使用，到可以全身使用，到建議使用的曲折過程。臨床中推廣應(yīng)用目前還有很多問題有待探明，如糖皮質(zhì)激素與其他藥物的協(xié)同作用機制、合適的劑量、適宜的方式、毒副作用的拮抗等都有待進一步研究。

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Clinical curative effect comparison of different kinds of glucocorticoid treated with AECOPD

CHEN Hui-fang

Department of Pharmacy,the People′s Hospital of Fengshun County in Meizhou City,Guangdong Province,Fengshun 514300,China

ObjectiveTo study on clinical curative effect and its differences of different kinds of glucocorticoid treated with AECOPD.Methods170 patients with AECOPD were randomly divided into 5 groups.Prednisone group was given prednisone(30-40 mg/d)by oral medication.Hydrocortisone,methylprednisolone and dexamethasone groups were injected hydrocortisone(20 mg/d),methylprednisolone(40 mg/d)and dexamethasone(5 mg/d)by intravenous drip,respectively.Each group was administered for 7 days.Normal therapy was conducted in the control group.The symptoms disappear time,the rate total effective and adverse reactions were counted and compared.ResultsCompared with the C-G group,the glucocorticoid treatment group total effective rate were significantly higher than that of the C-G group.Methylprednisolone had higher efficient,lower incidence of adverse reactions and shorter eliminate time of symptoms.It′s efficient and incidence of adverse reactions were 91.17%and 14.71%,respectively.ConclusionIn the glucocorticoid,methylprednisolone is the most appropriate choice for the treatment of AECOPD.

Glucocorticoid;Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;Clinical curative effect

R977.1

A

1674-4721（2013）08（b）-0012-03

廣東省梅州市科技計劃項目（2010B33）

陳薈仿，女，大專學(xué)歷，主管藥師，從事醫(yī)院藥劑科的教學(xué)、藥事管理及臨床合理用藥工作

2013-07-03 本文編輯：林利利）