孫永琨 楊 林 依荷芭麗·遲 黃 鏡 周愛萍 袁興華 蔡建強王金萬

32例化療后接受手術(shù)治療的晚期胃癌患者的臨床分析

孫永琨①楊 林①依荷芭麗·遲①黃 鏡①周愛萍①袁興華②蔡建強①王金萬①

目的：對晚期胃癌一線化療后接受手術(shù)治療的患者進行分析，尋找影響該組患者生存的因素。方法：回顧性分析2007年8月至2011年7月32例一線化療后接受手術(shù)治療的晚期胃癌患者的資料，分析多種臨床病理因素對生存的影響。生存分析采用Kaplan-Meier法，并以Log-rank法比較組間差異，應(yīng)用Cox模型進行多因素分析。結(jié)果：全組患者中位年齡46歲（22～74歲），中位生存期為19個月（4～59個月）。生存分析顯示化療療效（PR，SD患者分別為23個月和14.5個月，P=0.045）和原發(fā)灶是否切除（切除，未切除患者分別為23個月和5.5個月，P=0.017）與總生存相關(guān)。多因素分析未顯示單一的因素與患者的生存相關(guān)。結(jié)論：化療有效、原發(fā)病灶可切除的經(jīng)過選擇的晚期胃癌患者，可以嘗試進行原發(fā)病灶的手術(shù)治療。

晚期胃癌 化療 手術(shù)治療 總生存

胃癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病人數(shù)居惡性腫瘤的第四位，而死亡人數(shù)僅次于肺癌，居第二位［1］。我國是胃癌高發(fā)的國家，全世界約有35%的胃癌發(fā)生在我國，根據(jù)全國抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國胃癌的死亡率為25.16/10萬人［2］。由于世界上多數(shù)國家沒有開展胃癌篩查，胃癌經(jīng)常到晚期才得以診斷。對于失去手術(shù)根治機會或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，目前公認應(yīng)采取以化療為主的綜合治療。晚期胃癌的化療已經(jīng)取得了顯著的進步：5-氟尿嘧啶（5-Fu）和/或順鉑（DDP）仍然是胃癌化療的基礎(chǔ)性藥物；以紫杉類、伊立替康、卡培他濱、S-1、奧沙利鉑等新藥組成的聯(lián)合化療方案，相對于以前的方案能夠提高有效率，減輕臨床癥狀，生存期也有所延長，逐漸成為主流方案，比較突出是 DCF［3］和 EOX［4］方案；曲妥珠單抗已經(jīng)在晚期胃癌患者的靶向治療方面取得了突破，其他靶向治療藥物也處于臨床研究中［5］。此前，有回顧性研究表明晚期胃癌行姑息手術(shù)可能有生存獲益［6］，但目前為止，姑息性手術(shù)的意義仍不明確。本文旨在分析一線化療后接受姑息手術(shù)的晚期胃癌患者的臨床特點，以發(fā)現(xiàn)哪些患者可能從姑息手術(shù)中獲益。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2007年8月至2011年7月收治的32例經(jīng)組織學(xué)證實的、有完整病歷記錄的晚期胃癌患者資料。這些患者均為伴血行轉(zhuǎn)移和/或腹腔種植轉(zhuǎn)移和/或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者，至少有一個單徑＞1 cm的可測量腫瘤病灶。均在化療后進行了手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 治療和療效評價 32例患者均接受了一線化療?；煼桨覆捎?藥或3藥聯(lián)合方案。每2個周期評價療效。近期客觀療效評價應(yīng)用RECIST標準［7］。

外科醫(yī)生根據(jù)患者的身體狀況、化療后影像學(xué)檢查及自己的經(jīng)驗判斷能否手術(shù)切除及切除范圍。手術(shù)方式包括全胃或胃大部切除術(shù)，單純探查或吻合術(shù)或造瘺術(shù)，以及轉(zhuǎn)移灶的切除術(shù)。術(shù)后行化療和/或放療及最佳支持治療。

1.2.2 隨訪 采用門診復(fù)診和電話隨訪的方式進行隨訪，所有患者均有完整隨訪資料，隨訪截止日期為2013年2月5日。中位隨訪時間19個月（4～59個月）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析?？偵嫫冢∣S）指化療開始至任何原因?qū)е滤劳龅娜掌?。生存分析采用Kaplan-Meier法，并以Log-rank法比較組間差異，應(yīng)用Cox模型進行多因素分析。顯著檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組32例患者的中位年齡為46歲（22～74歲）。所有患者病理均為腺癌。一線化療方案中含有鉑類與氟尿嘧啶類的聯(lián)合方案最常用（29例，91%）?；熤潦中g(shù)的中位時間為3個月（0.5～10.5月），其中1例患者第1周期化療中出現(xiàn)梗阻，行急診手術(shù)。中位化療周期數(shù)為4個周期（1～10個周期）。4例患者在術(shù)后的治療中接受過姑息放療。患者的臨床及治療特征見表1。

2.2 生存情況

全組患者的中位生存期為19個月（4～59個月），1年、2年生存率分別為71.5%和37.7%（圖1）。根據(jù)文獻資料，選擇年齡、性別、肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移、家族史、是否應(yīng)用紫杉類藥物、化療療效（部分緩解PR對比穩(wěn)定SD）及原發(fā)灶是否切除進行單因素分析。生存分析顯示化療療效和原發(fā)灶是否切除與總生存相關(guān)（表2）?；煰熜А⒃l(fā)灶是否切除對生存的影響見圖2、3。多因素分析未顯示單一的因素與患者的生存相關(guān)。

表1 32例患者的臨床及治療特征Table 1 Clinical and therapy characteristics of 32 patients

圖1 32例患者的生存曲線Figure 1 OS curve of 32 patients

表2 影響患者預(yù)后的單因素分析Table 2 Single-factor analysis of patients through Kaplan-Meier method

圖2 化療療效對患者生存的影響Figure 2 Curves of overall survival rate of patients with different responses to chemotherapy

圖3 原發(fā)灶是否切除對患者生存的影響Figure 3 Curves of overall survival rate of patients with regard to whether the primary tumor can be resected

3 討論

晚期胃癌的姑息手術(shù)治療長期存在爭議。多數(shù)學(xué)者認為只有出現(xiàn)不能控制的并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻等時才進行姑息性胃部手術(shù)，也有部分學(xué)者認為姑息性手術(shù)能夠減少嚴重的腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，減輕癥狀，延長患者的生存［8-9］。

Shridhar等［10］根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫回顧了5 072例晚期胃癌患者的臨床治療，結(jié)果顯示中位生存時間在3 069例未接受手術(shù)或放療的患者中為7個月；806例僅接受放療的患者中為8個月；957例僅接受手術(shù)治療的患者中為10個月；而在240例接受手術(shù)和放療的患者中為16月。不良預(yù)后因素包括：年齡、T4或N3腫瘤、印戒細胞癌和腹膜轉(zhuǎn)移。這提示接受過姑息性手術(shù)切除和（或）放療的患者生存時間較長。

Sougioultzis等［11］回顧了311例晚期胃癌的病例資料，發(fā)現(xiàn)姑息手術(shù)、化療方案、組織學(xué)分級、肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等9個因素會影響患者的總生存。接受姑息性手術(shù)及采用聯(lián)合化療方案能夠有生存獲益。這與本組資料的情況基本一致。但本組資料未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移與生存的關(guān)系，可能與病例數(shù)較少、人群選擇偏倚有關(guān)。

Lim等［12］回顧了63例經(jīng)過手術(shù)治療的晚期胃癌患者的資料，隨訪18.7個月，1年和3年的生存率分別為52%和12%。國人人種和年齡＜60歲是影響生存的因素，而性別、腫瘤位置、血行轉(zhuǎn)移、手術(shù)范圍等與生存期無關(guān)。

Dittmar等［13］回顧了290例胃癌患者的資料，其中晚期患者119例，原發(fā)病灶姑息性切除的患者中位生存期15個月，胃腸短路手術(shù)的患者中位生存期9個月，未接受手術(shù)治療的患者中位生存期6個月。原發(fā)病灶切除能夠降低嚴重的腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。年齡、腫瘤部位的數(shù)量以及是否化療是影響生存期的因素。

從上述回顧性資料可以看出，姑息手術(shù)可能有生存獲益。但影響生存的因素在各資料中不盡相同。這就需要對本研究的資料進行分析，選擇出可推薦進行手術(shù)治療的合適人群。目前晚期胃癌總體的OS在8～12個月［5］，本組患者的中位生存達19個月，高于文獻報道的數(shù)據(jù)，提示手術(shù)對生存的作用。但本組對象排除了化療無效的患者，是經(jīng)過高度選擇的人群。在經(jīng)過選擇的人群中，年齡、性別、家族史、肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、化療藥物的選擇均不是影響預(yù)后的因素。

化療療效（PR或SD）顯著影響生存期。本組32例患者，22例有效，有效率達68.7%；而SD的患者只有9例，這提示化療有效的患者更容易也有更多的機會接受手術(shù)治療。因此，對于有潛在手術(shù)機會的患者，可考慮有效率較高的方案。隨著紫杉類、蒽環(huán)類、卡培他濱、替吉奧等新藥的應(yīng)用，晚期胃癌的化療有效率能達到40%以上。在Ⅱ期研究中，多西他賽聯(lián)合鉑類及替吉奧的有效率甚至能接近70%［14］。而Her-2陽性的患者，應(yīng)用曲妥珠單抗有效率也顯著提高，ToGA試驗中，化療聯(lián)合曲妥珠單抗與化療組的有效率分別為47.3%和34.5%［15］。因此，為了獲得更高的有效率，身體狀況良好的患者，可考慮三藥聯(lián)合方案；Her-2陽性患者，可考慮加用曲妥珠單抗。本組資料發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶是否切除影響患者的生存，未能切除原發(fā)灶的患者預(yù)后差，這部分患者的原發(fā)腫瘤沒有消退至可以切除的程度，從側(cè)面反應(yīng)了化療療效對于生存的價值。另外，原發(fā)灶未切除的患者隨著病情發(fā)展，容易出現(xiàn)出血、梗阻等急性并發(fā)癥，也會影響生存。

原發(fā)病灶姑息手術(shù)治療在晚期胃癌中具有潛在的應(yīng)用價值，但目前只有回顧性分析的結(jié)果。由于接受姑息手術(shù)的患者是高度選擇的，并經(jīng)過多學(xué)科討論，目前對此還不能夠進行隨機對照研究。當(dāng)前，應(yīng)根據(jù)患者腫瘤轉(zhuǎn)移的程度、化療反應(yīng)、患者體能狀況及切除可能性等影響局部治療效果的因素進行多學(xué)科討論以制定個體化治療方案，爭取給患者帶來最大的獲益。

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（2013-04-17收稿）

（2013-08-07修回）

Clinical analysis of 32 metastatic gastric cancer patients who underwent surgery after chemotherapy

Yongkun SUN1,Lin YANG1,Yihebali CHI1,Jing HUANG1,Aiping ZHOU1,Xinghua YUAN2,Jianqiang CAI2,Jinwan WANG1

Lin YANG;E-mail:lyang69@sina.com
1Department of Medical Oncology,Cancer Hospital,ChineseAcademy of Medical Sciences,Beijing 100021,China
2Department ofAbdominal Surgery,Cancer Hospital,ChineseAcademy of Medical Sciences,Beijing 100021,China

Objective:To examine metastatic gastric cancer patients who underwent surgery after chemotherapy and to determine the factors affecting survival.Methods:Clinical data on metastatic gastric cancer patients who underwent surgery after chemotherapy were retrospectively analyzed.The overall survival data were evaluated through the Kaplan-Meier method,Log-rank test,and Cox hazards regression.Results:The median age was 46(22～74),and the median overall survival rate(OS)was 19 months(4～59 months).Response to chemotherapy(23.0 m for PR and 14.5 m for SD,P=0.045)and resection of the primary tumor(23.0 and 5.5 m,respectively,P=0.017)affected OS.No single factor was related to OS according to Cox regression.Conclusion:Surgical removal of the primary tumor is recommended for metastatic gastric cancer patients with positive response to chemotherapy and with a primary tumor that can be resected.

metastatic gastric cancer,chemotherapy,surgery,overall survival

10.3969/j.issn.1000-8179.20130603

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，腫瘤醫(yī)院內(nèi)科（北京市100021）；②腹部外科

楊林 lyang69@sina.com

（本文編輯：楊紅欣）