郝素芳，侯翠紅，裴娟慧，冉玉琴，張澍，浦介麟

體重指數(shù)對慢性心力衰竭患者全因死亡風險的預測作用

郝素芳，侯翠紅，裴娟慧，冉玉琴，張澍，浦介麟

目的:研究體重指數(shù)(BMI)在預測慢性心力衰竭(心衰)患者全因死亡風險中的作用。

方法:對入選的1 197例慢性心衰患者進行隨訪，以全因死亡為隨訪終點。將人群按BMI的四分位數(shù)分為BMI≤21.6 kg/m2組(低 BMI組，n=288)、21.6 kg/m2＜BMI≤24.2 kg/m2組(正常 BMI組，n=302)、24.2 kg/m2＜BMI≤26.7 kg/m2組(中BMI組，n=303)及BMI＞26.7 kg/m2組(高BMI組，n=304)四組。先比較不同BMI水平各項臨床指標的差異，再應用Kaplan-Meier曲線及Log-rank檢驗對不同BMI人群的生存率進行描述及比較，多因素Cox回歸用于分析BMI降低對心衰預后的獨立預測作用及不同BMI人群的死亡風險比較。

結果:完成隨訪1 025例(失訪率14.4%)，死亡360例(35.1%);隨訪中位數(shù)44個月。不同BMI水平的心衰患者在合并癥、血壓、左心室射血分數(shù)、檢驗項目及用藥方面存在顯著差異。隨著BMI降低，心衰患者死亡風險增加。校正其他影響因素后，BMI降低(風險比1.089，P＜0.001)為心衰死亡的獨立預測因素;與高BMI組相比，中BMI組、正常BMI組及低BMI組的死亡風險逐漸升高(風險比分別為1.619、1.647及2.111)，差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。

結論:年齡、BMI、左心室射血分數(shù)、合并短陣/持續(xù)性室性心動過速、是否應用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和袢利尿劑、血紅蛋白、總膽紅素、尿酸、甘油三酯均為心衰死亡的獨立預測因素，低BMI增加心衰的死亡率。

心力衰竭;死亡率;體重指數(shù)

(Chinese Circulation Journal，2013，28:51.)

心力衰竭(心衰)是器質性心臟病發(fā)展到一定階段的臨床表現(xiàn)，我國35歲～74歲人群患病率約0.9%［1］。盡管藥物及器械治療有所進展，心衰的死亡率仍很高，5年死亡率高達50%［2，3］。研究與心衰死亡相關的危險因素，指導臨床干預，已成為心血管病領域的重要研究內(nèi)容。肥胖是我國人群的一大流行趨勢，被公認為是冠心病、高血壓病及糖尿病的重要罹患因素，并增加上述疾病的死亡風險?！袄硐塍w重”作為保護因素被大眾追捧。但國外研究顯示，在慢性心衰人群中［4］，體重指數(shù)(BMI)正?；蚱驼咚劳雎史炊?。本研究針對BMI與慢性心衰預后的關系進行探討，發(fā)現(xiàn)BMI降低增加心衰患者死亡率。

1 資料與方法

研究對象:自2005-07至2009-06連續(xù)入選曾于我院住院的穩(wěn)定性慢性心衰患者1 197例，包括缺血性心肌病706例(59.0%)及擴張型心肌病491例(41.0%)。平均 BMI(24.37±3.64)kg/m2(14.70～40.75 kg/m2)，BMI＞30 kg/m2者80 例(6.7%)。將人群按BMI的四分位數(shù)分為BMI≤21.6 kg/m2組(低BMI組，n=288)、21.6 kg/m2＜BMI≤24.2 kg/m2組(正常 BMI組，n=302)、24.2 kg/m2＜BMI≤26.7 kg/m2組(中 BMI組，n=303)及 BMI＞26.7 kg/m2組(高BMI組，n=304)四組。所有病例均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會批準。

入選標準:擴張型心肌病:①經(jīng)藥物治療紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級;②心臟超聲檢查左心室射血分數(shù)≤45%;③除外繼發(fā)性心肌病。缺血性心肌病:①NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級;②心臟超聲檢查左心室射血分數(shù)≤50%;③冠狀動脈造影至少一個主要分支狹窄程度＞70%;④心肌梗死病史3個月以上。排除標準:不穩(wěn)定的顱腦病變、惡性腫瘤及認知功能障礙、準備或已經(jīng)妊娠的女性患者。

研究方法:入選時患者的病史、查體、影像學及實驗室檢查、治療等作為基線數(shù)據(jù)，研究過程按照當時心衰的指南常規(guī)治療，不另行干預。采用電話及門診隨訪至2010-12，全因死亡為隨訪終點。埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)植入后經(jīng)歷≥3次正確的放電過程或進行心臟移植手術則按死亡統(tǒng)計。

統(tǒng)計學方法:應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較應用單因素方差分析;計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用Kaplan-Meier曲線及l(fā)og-rank檢驗描述及比較組間生存率，多因素Cox回歸模型分析BMI是否與心衰預后獨立相關。

2 結果

1 197例入選患者平均年齡(56.5±13.6)歲，男性978例(81.7%)，NYHA心功能≥3級者 811例(67.8%)，平均左心室射血分數(shù)(35.6±8.9)%。隨訪時間中位數(shù) 44(0.13～64)個月，失訪 172例(14.4%)，完成隨訪1 025例，包括407例(39.7%)擴張型心肌病及618例(60.3%)缺血性心肌病，隨訪至2010-12共死亡360例(35.1%)。

死亡人群與存活人群的臨床資料比較，死亡人群較存活人群年齡偏大，男性及高血壓病比例、BMI和收縮壓、左心室射血分數(shù)均較低，多合并短陣/持續(xù)性室性心動過速、NYHA心功能≥3級者比例高，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05～0.001)。心率、糖尿病及陣發(fā)/持續(xù)性心房顫動在死亡人群與存活人群比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

低BMI組、正常BMI組、中BMI組和高BMI組的平均生存時間分別為 41.63、47.82、48.38、55.58 個月，隨BMI降低，累積生存率降低(P＜0.001)。兩兩比較，中BMI組和正常BMI組兩組人群生存率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.713)，其余各組間生存率差異均有統(tǒng)計學意義(P均≤0.002)。圖1

圖1 總心力衰竭人群不同體重指數(shù)組的生存曲線。a:高BMI組;b:中BMI組;c:正常BMI組;d:低BMI組。兩兩比較:b與c比較P=0.713，余P≤0.002。BMI:體重指數(shù)

研究人群按BMI分組后比較:隨著BMI升高，男性、缺血性心肌病、高血壓病及高脂血癥的比例呈增加趨勢，NYHA心功能≥3級患者比例減低;左心室射血分數(shù)、收縮壓增高;血紅蛋白、甘油三酯增高趨勢;應用他汀增多，應用螺內(nèi)酯、袢利尿劑、地高辛減少趨勢;差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)。β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑的應用在BMI4組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨著BMI降低，心衰人群死亡率增高(P＜0.001)。表1

表1 四組臨床基線資料及死亡率的比較［%(例)］

完成隨訪的1 025例患者將BMI以連續(xù)及分組變量分別進入多因素Cox回歸模型分析:年齡、BMI、左心室射血分數(shù)、室性心動過速、應用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、袢利尿劑及血紅蛋白、總膽紅素、尿酸、甘油三酯差異均有統(tǒng)計學意義。

隨著BMI降低，心衰患者死亡風險增加(風險比1.089，95%可信區(qū)間 1.047 ～1.134，P＜0.001)，為獨立的預測因子。與高BMI組相比，低BMI組、正常BMI組及中 BMI組的死亡風險分別為2.111(P＜0.001)、1.647(P=0.013)及 1.619(P=0.015)，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。與正常BMI組相比，高BMI組死亡風險降低(風險比0.607，P=0.013)，差異有統(tǒng)計學意義，低BMI組及中BMI組死亡風險分別增高及降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。若將年齡、BMI和左心室射血分數(shù)以分類變量進入Cox回歸模型分析:年齡≥60歲心衰患者的死亡風險是＜60歲心衰患者的1.546倍(P=0.002);左心室射血分數(shù)＜35%患者的死亡風險為左心室射血分數(shù)≥35%患者的1.411倍(P=0.012);差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究顯示，心衰患者BMI降低，死亡率增加，低BMI是心衰患者不良預后的獨立危險因素。國外對BMI的研究多采用世界衛(wèi)生組織標準:以BMI＜18.5 kg/m2、18.5 ～24.9 kg/m2、25.0 ～ 29.9 kg/m2及BMI≥30 kg/m2分別定義低體重、正常BMI、超重及肥胖。各研究結論基本一致:與正常BMI比，超重與肥胖心衰人群的全因死亡率偏低，低體重人群的死亡率偏高［4］。本研究按納入人群的BMI四分位數(shù)分組，結論與國外研究一致。但因為BMI＞30 kg/m2者例數(shù)過少，未進行獨立分析，尚不能得出BMI越高，死亡風險越低的結論。可認為，隨著BMI降低，心衰死亡風險增高。

部分研究嘗試揭示BMI降低引起心衰不良預后的機制［4，5］。慢性心衰患者多有熱量、蛋白攝入不足及丟失增加，高BMI者有較好的能量代謝儲備及耐受應激的能力，低BMI常提示疾病終末期和不良預后。不同BMI人群神經(jīng)內(nèi)分泌激素及細胞因子的水平不同，對心衰預后的影響亦有差別。心衰患者腫瘤壞死因子(TNF)-a水平升高，TNF-a通過促細胞凋亡等機制導致心臟損傷和心功能惡化［6］，肥胖者脂肪組織能產(chǎn)生更多TNF-a受體，通過中和TNF-a發(fā)揮有益作用。另外，在BMI較低人群，腦鈉肽及N-末端腦鈉肽前體水平較高，交感神經(jīng)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)對運動的反應增強，均對心衰預后不利［7］。此外，混雜因素的影響:低BMI者左心室射血分數(shù)偏低，左心室射血分數(shù)低下增加心衰死亡率;低BMI人群較少合并高血壓及高脂血癥;已有研究證實高收縮壓及高膽固醇血癥可改善心衰預后［8，9］。少數(shù)研究者認為，中心性肥胖的指標如腰圍、腰臀比值較BMI更能反映肥胖的危害［10］。有研究證實腰圍與心血管死亡風險相關性更強，與心衰死亡風險正相關［11，12］。

局限性:因住址、電話變更等原因，本研究失訪率(14.4%)較高?？紤]到樣本總量較大，失訪屬隨機性，故本研究結果仍然是客觀的。由于只是觀察性研究，本文的結論尚待大型前瞻、隨機、對照研究的進一步證實。

［1］張玉英．心力衰竭的流行病學及診治現(xiàn)狀．中國循環(huán)雜志，2004，19:74-76．

［2］Roger VL，Weston SA，Redfield MM，et al．Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population．JAMA，2004，292:344-350．

［3］李小鷹．2010年慢性心力衰竭治療進展．中國循環(huán)雜志，2011，26:81-83．

［4］Lissin LW，Gauri AJ，F(xiàn)roelicher VF，et al．The prognostic value of body mass index and standard exercise testing in male veterans with congestive heart failure．J Card Fail，2002，8:206-215．

［5］Gastelurrutia P，Pascual-Figal D，Vazquez R，et al．Obesity paradox and risk of sudden death in heart failure results from the MUerte Subita en Insuficiencia cardiaca(MUSIC)study．Am Heart J，2011，161:158-164．

［6］Mohamed-Ali V，Goodrick S，Bulmer K，et al．Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo．Am J Physiol，1999，277:E971-975．

［7］Weber MA，Neutel JM，Smith DH．Contrasting clinical properties and exercise responses in obese and lean hypertensive patients．J Am Coll Cardiol，2001，37:169-174．

［8］Vidan MT，Bueno H，Wang Y，et al．The relationship between systolic blood pressure on admission and mortality in older patients with heart failure．Eur J Heart Fail，2010，12:148-155．

［9］Horwich TB．The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure．J Am Coll Cardiol，2001，38:789-795．

［10］Wannamethee SG，Shaper AG，Lennon L，et al．Decreased muscle mass and increased central adiposity are independently related to mortality in older men．Am J Clin Nutr，2007，86:1339-1346．

［11］Testa G，Cacciatore F，Galizia G，et al．Waist circumference but not body mass index predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure．J Am Geriatr Soc，2010，58:1433-1440．

［12］Visscher TL，Seidell JC，Molarius A，et al．A comparison of body mass index，waist-hip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly:the Rotterdam study．Int J Obes Relat Metab Disord，2001，25:1730-1735．

Predictive Value of Body Mass Index for All Cause Mortality in Patients With Chronic Heart Failure

HAO Su-fang，HOU Cui-hong，PEI Juan-hui，RAN Yu-qin，ZHANG Shu，PU Jie-lin.
Department of Cardiolgy，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，CAMS and PUMC，Beijing(100037)，China

PU Jie-lin，Email:jielinpu@yahoo.com

Objective:To explore the predictive value of body mass index(BMI)for all cause mortality in patients with chronic heart failure(CHF).

Methods:A cohort of 1197 consecutive CHF patients were summarized.They were divided into four groups by quartiles of BMI.Low group，BMI≤21.6kg/m2，n=288，Normal group，21.6 kg/m2＜BMI≤24.2 kg/m2，n=302，Medium group，24.2 kg/m2＜BMI≤26.7 kg/m2，n=303 and High group，BMI＞26.7kg/m2，n=304.The relationship between BMI leves and certain clinical features was analyzed.Kaplan-Meier curve and Log-rank test were used to describe the patients’condition.Multivariate Cox regression model was performed to reveal the independent predictive values of BMI for all cause mortality among different groups.

Results:There were 1025/1197 patients finished the median follow-up time of 44 months，14.4%patients lost contact and 360(35.1%)died.There were significant differences in complication，blood pressure，left ventricular ejection fraction(LVEF)，laboratory test and medication among different groups.The risk of mortality elevated accordingly with reduced BMI levels.With adjusted risk factors，decreased BMI remained as an independent predictor of mortality with hazard ratio of 1.089，P＜0.001 in CHF patients.Compared with High group，the hazard ratios for risk of mortality in Medium，Normal and Low groups were 1.619，1.647 and 2.111 respectively，all P＜0.05．

Conclusion:Age，BMI，LVEF，history of ventricular tachycardia，using of angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker and loop-diuretics;hemoglobin，total bilirubin，uric acid and triglyceride were all independent predictors for mortality，and lower BMI increasing the risk of mortality in CHF patients．

Heart failure;Mortality;Body mass index

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

郝素芳 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事心律失常診治研究 Email:sufanghao2008@yahoo.cn 通訊作者:浦介麟Email:jielinpu@yahoo.com

R541

A

1000-3614(2013)01-0051-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.01.015

2012-07-11)

(編輯:漆利萍)