王曼，朱俊，楊艷敏，譚慧瓊，劉力生，劉堯，張晗，代表CREATE中國(guó)課題組

充血性心力衰竭(心衰)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常見(jiàn)的合并癥之一，國(guó)際多中心GRACE研究顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)合并心衰患者住院期間和6個(gè)月死亡率明顯高于未合并心衰患者［1］。既往研究顯示，急性心肌梗死面積大，或是多支病變的患者更容易發(fā)生心衰［2-4］。國(guó)外部分研究對(duì)STEMI合并心衰的患者進(jìn)行了分析［5-8］，目前關(guān)于中國(guó)患者的相關(guān)資料較少。本研究目的是分析中國(guó)STEMI患者入院7天仍存在心衰患者的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)STEMI患者早期出現(xiàn)心衰的危險(xiǎn)因素，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

CREATE-ECLA試驗(yàn):2001-06至2004-07在我國(guó)274家醫(yī)院共納入7510例癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)的STEMI患者，因資料缺失24例，最終用于分析共7486例患者。STEMI定義為急性心肌梗死伴2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。7486例患者隨機(jī)接受①低分子肝素—瑞維肝素(reviparin，諾易平，美國(guó)雅培公司)或安慰劑;②葡萄糖—胰島素—鉀代謝調(diào)節(jié)劑(GIK，患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受靜脈輸注GIK24 h)或?qū)φ罩委?僅接受常規(guī)治療)。排除標(biāo)準(zhǔn):包括有抗凝禁忌證、1型糖尿病、已知腎損害(血肌酐＞175 μmol/L)、已知高鉀血癥(血鉀＞5.5mmol/L)。所有患者均接受STEMI的常規(guī)治療，主要終點(diǎn)事件為30天的全因死亡。入選患者均簽署知情同意書(shū)，各參與中心通過(guò)了當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)的審批。

對(duì)象:7486例患者中，將入院7天仍存在心衰的1497例患者作為心衰組，其余5989例患者作為非心衰組。心衰的定義:心功能Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上患者，并需要臨床(頸靜脈壓升高、肺部啰音、第三心音等)和放射學(xué)證據(jù)。

方法:記錄研究對(duì)象的一般臨床特征(年齡、性別、入院心率、血壓、基線心電圖、心功能分級(jí)等)、既往病史［心肌梗死、高血壓、糖尿病、卒中等病史］、再灌注方式［溶栓治療、急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)］和住院期間的藥物治療［正性肌力藥、利尿劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑)］等資料。檢測(cè)并記錄患者入院隨機(jī)后即刻、6 h和24 h的血糖水平和血清鈉離子濃度。記錄患者的心功能狀況［如果通過(guò)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行了左心室功能定量檢測(cè)，則記錄其左心室射血分?jǐn)?shù)，其余由主治醫(yī)師對(duì)患者左心功能障礙(LVD)進(jìn)行定性評(píng)估，分為中度或重度］。入院7天時(shí)對(duì)所有患者再次進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn);應(yīng)用Logistic回歸分析識(shí)別心衰的危險(xiǎn)因素，包括單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比值及95%可信區(qū)間。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰組基線特征:①臨床特征:心衰組(1497例)患者平均年齡68.2歲，其中男性925例(61.8%)，女性572例(38.2%)。1497例中916例患者入院時(shí)即存在心衰，7天隨訪時(shí)仍存在心衰，另581例患者入院后發(fā)生心衰。1497例心衰患者中，1404例(93.8%)的心衰發(fā)生于入院24 h之內(nèi)，493例(32.9%)心肌梗死后30天內(nèi)死亡;1437例(96.0%)存在明顯心衰癥狀和體征，1194例(79.8%)表現(xiàn)為呼吸困難，1133例(75.7%)肺部聽(tīng)診可及啰音;112例(7.5%)發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥，其中二尖瓣/乳頭肌斷裂35例，室間隔穿孔12例，游離壁破裂11例，心包填塞5例。②輔助檢查結(jié)果:心電圖結(jié)果:心衰組(1497例)患者均存在基線心電圖異常，其中852例(56.9%)為前壁心肌梗死，585例(39.1%)為下壁、后壁心肌梗死，34例(2.3%)為側(cè)壁心肌梗死。X線胸片:心衰組(1497例)患者中，186例(12.4%)提示肺淤血，其中103例存在明顯肺水腫，119例提示心臟擴(kuò)大;84例(5.6%)存在胸腔積液。心功能Killip 2級(jí)者845例(56.4%)，Killip 3級(jí)者222例(14.8%)，Killip 4級(jí)者430例(28.7%)。

2.2 心衰組與非心衰組基線臨床特征比較:與非心衰組比較，心衰組女性患者比例、年齡、心率、既往病史(心肌梗死、糖尿病、高血壓、卒中、心衰)比例、心電圖異常(前壁、側(cè)壁)比例、糖化血紅蛋白、基線血糖水平均升高;而體重、血壓(收縮壓、舒張壓)、心電圖異常(下壁/后壁)比例及基線血紅蛋白水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)。表1

表1 心衰組與非心衰組基線臨床特征比較()

表1 心衰組與非心衰組基線臨床特征比較()

注:1mmHg=0.133 kPa

非心衰組(n=5989)心衰組(n=1497) P值女性［%(例)］26.8(1605) 38.2(572) ＜0.001年齡(歲) 61.3±11.8 68.2±10.4 ＜0.001體重(kg) 67.1±11.7 64.6±12.1 ＜0.001生命體征收縮壓(mmHg) 128±24 118±33 ＜0.001舒張壓(mmHg) 80±16 74±21 ＜0.001心率(次/分) 76±17 84±24 ＜0.001既往病史心肌梗死病史［%(例)］7.2(431) 11.2(167) ＜0.001糖尿病史［%(例)］9.9(593) 16.8(251) ＜0.001高血壓史［%(例)］39.5(2366) 44.2(662) =0.001卒中史［%(例)］8.5(509) 13.3(199) ＜0.001心力衰竭史［%(例)］1.4(84) 7.7(115) 0.001心電圖異常前壁［%(例)］51.5(3084) 56.9(852)下壁/后壁［%(例)］46.1(2761) 39.1(585) ＜0.001側(cè)壁［%(例)］1.9(114) 2.3(34)實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白(%) 6.0±1.1 6.1±1.2 ＜0.001基線血糖(mmol/L) 8.2±4.0 9.9±5.3 ＜0.001基線血鉀(mmol/L) 4.0±0.6 4.0±0.7 0.273基線血鈉(mmol/L) 138.2±9.7 137.9±11.8 0.362基線血紅蛋白(g/L) 136.3±20.3 131.6±24.7 ＜0.001

2.3 入院后心衰組與非心衰組治療情況比較:入院后與非心衰組比較，心衰組患者PCI比例、服用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、降脂藥物的比例均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001);而應(yīng)用GIK極化液、接受溶栓治療的比例兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表2

2.4 入院7天心衰事件的影響因素:對(duì)入院7天仍存在心衰事件Logistic多因素回歸分析，1497例患者包括既往病史、基線指標(biāo)、入院后用藥及治療情況等對(duì)心衰事件的影響。發(fā)現(xiàn)既往心衰史、高血壓病史、基線血糖、年齡和心率是心衰的危險(xiǎn)因素，入院后接受PCI治療、服用β受體阻滯劑和降脂藥、收縮壓和舒張壓是心衰的保護(hù)因素(P均＜0.01)。表3

表2 入院后心衰組與非心衰組治療情況比較［%(例)］

表3 入院7天心力衰竭事件的影響因素

3 討論

NRMI研究［5］20.4%患者入院時(shí)即存在心衰癥狀，8.6%的患者之后發(fā)展為心衰。GRACE研究［1］中，入院時(shí)存在心衰的比例為15.6%，入院后10.4%的患者發(fā)展至心衰。本研究中入院后93.8%的CHF事件發(fā)生于入院24 h之內(nèi)，提示臨床醫(yī)生STEMI患者24 h內(nèi)易發(fā)生心衰，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理。

NRMI-2研究［6］結(jié)果表明，STEMI合并心衰患者與無(wú)心衰者相比其特點(diǎn)為高齡，女性比例，前壁AMI患者比例、糖尿病史和高血壓病史比例較高。VALIANT研究［7］同樣證實(shí):STEMI合并心衰或左心室功能不全的患者存在高齡、女性患者比例、既往心肌梗死史、高血壓病、糖尿病比例高的特點(diǎn)，而且快速心室率、過(guò)高收縮壓、既往心衰史、高齡、左束支阻滯或前壁心肌梗死、糖尿病、卒中史是STEMI患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素。Kashani等［9］在溶栓后STEMI患者的研究證實(shí)，仍有23%的患者發(fā)生心衰，前壁心肌梗死、高齡、既往心衰史、肌酐清除率＜60ml/min是心衰的危險(xiǎn)因素。Man-sour等［10］研究證實(shí)，入院時(shí)急性高血糖＞7.8mmol/L是ACS患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，趙振燕等［11］對(duì)329例STEMI患者的分析表明，應(yīng)激性高血糖是急性心肌梗死患者住院期間預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因素。宋光遠(yuǎn)等［12］對(duì)1036例STEMI患者的分析結(jié)果顯示，糖尿病可能是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此臨床醫(yī)生在處理高齡、女性、既往存在高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死史和心衰史的STEMI患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其臨床癥狀和體征，在無(wú)禁忌證的情況下積極給予抗心衰治療，包括靜脈使用利尿劑等。

本研究中接受PCI治療、服用β受體阻滯劑和降脂藥是心衰的保護(hù)因素。PCI治療能夠快速開(kāi)通罪犯血管，改善心肌缺血，減少心肌壞死，從而改善STEMI患者的心功能。由于本研究進(jìn)行的較早，限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)，PCI的比例較低，IABP支持下行PCI的比例更低，因此本研究可能低估了PCI對(duì)于STEMI患者的益處。Santoro等［13］研究證實(shí)，急診PCI能夠明顯降低院內(nèi)心衰的發(fā)生率至1%。本研究中有7.8%的患者入院后發(fā)展為心衰，并且超過(guò)90%的心衰發(fā)生于入院 24 h之內(nèi)。因此對(duì)于存在心衰危險(xiǎn)因素的高?；颊撸M早再灌注治療可能有效降低心衰的發(fā)生率。

阿司匹林、調(diào)脂藥物和β受體阻滯劑是冠心病合并心肌梗死或心衰患者二級(jí)預(yù)防的必要藥物，對(duì)于改善生存率，降低心血管事件有明確的益處。但本研究中心衰組使用以上藥物的比例均低于非心衰組，與NRMI-2［6］和 VALIANT 研究［7］結(jié)果一致。臨床醫(yī)生對(duì)于STEMI患者，如無(wú)禁忌證均應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑和降脂藥。多個(gè)指南均推薦STEMI發(fā)生后24 h內(nèi)盡早應(yīng)用ACEI明顯改善患者的生存率。本研究發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓是心衰的保護(hù)因素，在加強(qiáng)抗心衰治療的同時(shí)，ACEI藥物應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的同時(shí)應(yīng)用，早期盡量選用短效的藥物，從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，減少低血壓的發(fā)生。

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