戴研，楊杰孚，周玉杰，梁兆光，李康，丁燕生，張澍

起搏器用于治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的歷史已經(jīng)有數(shù)十年，特別是隨著技術(shù)的進(jìn)步以及適應(yīng)證的拓寬，起搏器植入數(shù)量進(jìn)行性增加，因而對這些患者的隨訪和程控負(fù)擔(dān)也越來越重。另一方面，目前應(yīng)用的起搏器都具有診斷功能，可以診斷和記錄各種心律失常的發(fā)生，包括無癥狀的房性和室性心律失常［1］。然而，這些記錄在起搏器中的數(shù)據(jù)只有在對患者進(jìn)行臨床隨訪時(shí)才能提取出來，以供醫(yī)生了解起搏器的工作狀態(tài)和調(diào)整治療方案。

由百多力公司研發(fā)的家庭監(jiān)測系統(tǒng)(Home Monitoring，HM)，是2001年經(jīng)美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一個(gè)遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)，如今已在全球廣泛應(yīng)用［2］。HM系統(tǒng)通過無線網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，每天以固定的時(shí)間間隔發(fā)送數(shù)據(jù)，而且也可以根據(jù)臨床事件報(bào)警設(shè)定發(fā)送數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)被傳輸?shù)浇K端，醫(yī)生可以通過互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)了解信息。國外研究表明，HM對于植入起搏器患者早期發(fā)現(xiàn)心律失常事件和起搏系統(tǒng)并發(fā)癥，減少隨訪次數(shù)，及時(shí)調(diào)整治療是安全而有效的［3］。本研究為多中心注冊研究，目的是評價(jià)HM對植入雙腔起搏器患者中的臨床作用。

1 資料和方法

病例入選:連續(xù)入選2009-03-01至2010-12-30在全國97家醫(yī)院植入德國Biotronic公司具有家庭監(jiān)測功能的雙腔起搏器患者，共628例。植入適應(yīng)證包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯(詳見表1)，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)2010年修訂的心臟起搏器治療指南［4］。

研究方法:所有患者常規(guī)收集術(shù)前資料，經(jīng)鎖骨下靜脈/腋靜脈植入雙腔起搏器。出院前進(jìn)行起搏器參數(shù)測試與程控，并打開家庭監(jiān)測功能。植入后3個(gè)月、6個(gè)月對所有入選患者進(jìn)行常規(guī)診室隨訪，了解患者癥狀、心律失常發(fā)作及藥物治療情況，并進(jìn)行起搏器程控調(diào)整參數(shù)。根據(jù)患者病情調(diào)整抗心律失常藥物及其他治療。

主要起搏器參數(shù)設(shè)置:根據(jù)患者的臨床特征設(shè)置起搏器參數(shù)。通過延長房室間期或打開房室間期自動(dòng)搜索功能(IRS plus)盡可能保證房室結(jié)下傳。打開自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能(AMS)，檢測頻率設(shè)定在160次/分;心房感知靈敏度設(shè)定在竇性心律P波高度的1/2至3/1。

信息傳輸及事件分類:家庭監(jiān)測系統(tǒng)的信息傳輸包括常規(guī)事件每日定點(diǎn)傳送(通常為夜間1 AM)及特殊事件隨時(shí)傳送，隨訪醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行瀏覽。傳輸?shù)男畔⒑褪录饕譃?①疾病相關(guān)事件，例如室性早搏(室早)、室性心動(dòng)過速(室速)事件，模式轉(zhuǎn)換次數(shù)、心房顫動(dòng)(房顫)負(fù)荷等;②起搏系統(tǒng)相關(guān)事件，包括電池狀態(tài)、心房心室導(dǎo)線阻抗、心房心室感知等。預(yù)先對上述信息進(jìn)行異常事件定義，異常事件報(bào)警包括:房性心律失常事件、室性心律失常事件、導(dǎo)線阻抗異常、導(dǎo)線起搏異常等。方便隨訪醫(yī)師對事件的分析與處理。如房顫負(fù)荷＞10%，由臨床醫(yī)師決定是否對患者進(jìn)行診室隨訪或是否調(diào)整心律失常藥物。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究人群臨床特征:628例植入雙腔起搏器患者進(jìn)入本研究，平均隨訪(479±206)天;13例(2.1%)患者一直沒有數(shù)據(jù)傳輸而被排除在外;剩余615例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。615例患者平均年齡(72.1±12.0)歲，61.6%為男性;其中 81例(13.2%)合并陣發(fā)性房顫。其他的臨床特征及起搏器植入適應(yīng)證參見表1。隨訪期間，1例患者出現(xiàn)電極導(dǎo)線移位，行導(dǎo)線重置術(shù);1例出現(xiàn)起搏系統(tǒng)感染，經(jīng)拔除導(dǎo)線后好轉(zhuǎn)。

表1 615例患者臨床基本特征

異常事件分析:對615例患者傳輸結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn):有137例(22.3%)患者沒有異常事件的報(bào)警，其余478例(77.7%)均可見異常報(bào)警事件。HM發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于3個(gè)月和6個(gè)月門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)事件的時(shí)間(表2)。

表2 478例家庭監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)中各種異常事件發(fā)生情況及提前發(fā)現(xiàn)的時(shí)間

HM對心房顫動(dòng)負(fù)荷的影響:從HM數(shù)據(jù)資料分析，6個(gè)月隨訪期間，615例患者中共141例患者至少有一次房顫事件記錄，發(fā)生率為22.9%，其中83例患者有房顫病史，其余58例為新發(fā)房顫。HM發(fā)現(xiàn)房顫時(shí)間比3個(gè)月隨訪提前(70±21)天，較6個(gè)月隨訪時(shí)提前(58±29)天。起搏器植入術(shù)后1個(gè)月時(shí)141例發(fā)生房顫的患者中有38例患者的房顫負(fù)荷＞10%，1個(gè)月時(shí)房顫負(fù)荷＞10%患者的發(fā)生率27%，3個(gè)月時(shí)有30例患者的房顫負(fù)荷＞10%，其發(fā)生率為21.3%，與第一個(gè)月相比P=0.321，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至6個(gè)月時(shí)，僅有21例房顫負(fù)荷＞10%，其發(fā)生率為15%，與第一個(gè)月相比P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與3個(gè)月比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

在所有141例發(fā)生房顫的患者中，根據(jù)HM記錄的模式轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在6個(gè)月隨訪期內(nèi)，以每10天為基礎(chǔ)計(jì)算，則房顫平均負(fù)荷由最開始的每天12.0%逐漸下降，至6個(gè)月時(shí)僅為每天2.5%［130天(每天4.6%)后與基線相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.05］。如圖2所示。

室性心律失常事件:從HM數(shù)據(jù)資料分析，615例患者中3個(gè)月發(fā)現(xiàn)4～8個(gè)室早組成的短陣室性心動(dòng)過速共132例，發(fā)生率21.5%;發(fā)現(xiàn)＞8個(gè)室早組成的短陣室性心動(dòng)過速共60例，發(fā)生率9.8%。6個(gè)月發(fā)現(xiàn)4～8個(gè)室早組成的短陣室性心動(dòng)過速共152例，發(fā)生率24.7%;發(fā)現(xiàn)＞8個(gè)室早組成的短陣室性心動(dòng)過速共78例，發(fā)生率12.7%。

圖1 家庭監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)中房顫負(fù)荷＞10%患者的發(fā)生率圖2 141例房顫患者植入起搏器術(shù)后隨訪6個(gè)月期間房顫的平均負(fù)荷變化趨勢

起搏系統(tǒng)相關(guān)異常:從HM監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件共54次，其中右心房導(dǎo)線阻抗或感知異常36次，右心室導(dǎo)線阻抗異常3次，右心室起搏閾值增高15次。6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件共18次(與三個(gè)月時(shí)相比，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，其中右心房導(dǎo)線阻抗或感知異常13次，右心室起搏閾值增高5次，未再發(fā)現(xiàn)右心室導(dǎo)線阻抗異常。

3 討論

本多中心注冊研究結(jié)果提示，對于植入雙腔起搏器的患者，家庭監(jiān)測功能是一項(xiàng)安全可靠的遠(yuǎn)程監(jiān)測方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)事件及起搏系統(tǒng)相關(guān)異常，并可能及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，以減少心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，有利于改善患者的預(yù)后。

通過互聯(lián)網(wǎng)對植入心臟電子裝置(CIED)的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測具有里程碑意義?，F(xiàn)代的CIED具有各種診斷功能，包括心律失常的發(fā)生、電極導(dǎo)線的完整性以及起搏器的電池狀態(tài)等等;以往常規(guī)門診隨訪時(shí)代，這些信息只能在程控時(shí)才能調(diào)出來被醫(yī)生了解;而遠(yuǎn)程監(jiān)測的出現(xiàn)極大改變了對起搏器和ICD的隨訪模式。由百多力公司研發(fā)的HM系統(tǒng)自2002年進(jìn)行第一個(gè)臨床研究以來［3］，已有多項(xiàng)研究證實(shí)了它的安全與有效性，同時(shí)其獨(dú)特的優(yōu)勢還在于數(shù)據(jù)傳輸是無線傳輸，傳輸時(shí)間可自行設(shè)定，而且傳輸裝置便于攜帶，放置在患者床旁即可進(jìn)行自動(dòng)傳輸，不需要患者啟動(dòng)，因而依從性很好［2］。本研究共納入628例植入CRT患者，僅有13例患者一直沒有數(shù)據(jù)傳輸，大多與未攜帶傳輸裝置或未聯(lián)系到患者有關(guān)。

房顫在起搏器植入患者中是一種最常見的心律失常之一，有研究發(fā)現(xiàn)植入雙腔起搏器的患者短期內(nèi)隨訪程控時(shí)，從儲存資料中可見50%有房顫事件的記錄，而且大多數(shù)為無癥狀性房顫［5，6］;而高負(fù)荷的房顫，即使沒有任何癥狀，都是中風(fēng)和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7，8］。本研究人群中，有近 1/4的患者在隨訪期間至少記錄到一次房顫事件，其中40%以上的患者既往并無房顫病史，提示起搏器植入患者中合并房顫者占有相當(dāng)大的比例。

遠(yuǎn)程監(jiān)測優(yōu)勢之一在于能夠早期發(fā)現(xiàn)快速性心律失常，特別是房顫和室性心律失常的發(fā)生，從而盡早進(jìn)行臨床干預(yù)。眾所周知，目前植入性電子設(shè)備的診斷功能可以為臨床醫(yī)生提供很多房性心律失常的信息:發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)、心律失常負(fù)荷、發(fā)作時(shí)的心率情況以及抗心律失常治療的效果等等。既往的研究證實(shí)［9］，遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用與傳統(tǒng)隨訪的方法相比，可以早期診斷房顫的發(fā)生與進(jìn)展，特別是有利于臨床醫(yī)生進(jìn)行提早干預(yù)。本注冊研究發(fā)現(xiàn)，通過HM發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作較常規(guī)隨訪明顯提前，且在整個(gè)隨訪的6個(gè)月期間，房顫負(fù)荷顯著降低，可能部分與應(yīng)用HM對患者進(jìn)行監(jiān)測與及時(shí)調(diào)整治療有關(guān)。另有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過遠(yuǎn)程監(jiān)測調(diào)整治療與常規(guī)隨訪相比，使起搏器植入患者的中風(fēng)發(fā)生率明顯降低［10］。由于本研究設(shè)計(jì)中并沒有評價(jià)HM能否改善房顫患者的預(yù)后，特別是中風(fēng)的發(fā)生率，因此目前并不知道遠(yuǎn)程監(jiān)測是否會(huì)對患者的臨床預(yù)后產(chǎn)生有益的影響。

起搏系統(tǒng)相關(guān)事件也是傳輸參數(shù)中很重要的一部分內(nèi)容，但發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于疾病相關(guān)事件。本研究在植入后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件共54次，其中主要為右心房/右心室導(dǎo)線阻抗異常及右心室起搏閾值異常，至6個(gè)月時(shí)該類異常事件共計(jì)18次，較3個(gè)月時(shí)已明顯下降。因本研究隨訪期較短，而從長期監(jiān)測來看，起搏系統(tǒng)相關(guān)事件可能會(huì)隨著時(shí)間的延長逐漸增加，包括電池狀態(tài)等方面參數(shù)的變化，家庭監(jiān)測功能將會(huì)發(fā)揮重要作用。

總之，盡管家庭監(jiān)測(HM)在使用中還存在某些不足，例如工作流程的優(yōu)化、數(shù)據(jù)管理及可能給患者帶來的安全與隱私問題等，本臨床研究證實(shí)，對于植入起搏器的患者，HM是一項(xiàng)安全可靠的遠(yuǎn)程監(jiān)測方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)事件及起搏系統(tǒng)相關(guān)異常，并可能給病人帶來臨床長遠(yuǎn)益處。不足之處在于本研究是注冊調(diào)查，沒有設(shè)立對照組，隨訪觀察期較短，HM真正對臨床“硬終點(diǎn)”的效果仍需要隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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