張琳琳，周玉杰，趙迎新，劉宇揚，史冬梅，梁靜，楊麗霞，王建龍

小血管病變占全部冠狀動脈(冠脈)病變比率高，有研究顯示可達35% ～67%［1］。介入治療具有較高的手術(shù)風(fēng)險與再狹窄發(fā)生率［2-3］。藥物洗脫支架目前認為在小血管病變介入治療中臨床預(yù)后最佳［3-9］。但是，藥物洗脫支架仍然不能解決全部的小血管病變介入難題。而且支架置入越多，手術(shù)時間越長，手術(shù)越復(fù)雜，抗栓治療方案越強，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率越高，風(fēng)險越大，花費越多。

雙導(dǎo)絲聚力球囊是二十一世紀之初研發(fā)的介入器械，已在臨床應(yīng)用并取得良好的介入治療效果［10-15］。其聚力縱向切割的擴張模式一方面較普通球囊擴張進一步降低殘余狹窄［15］，提高手術(shù)成功率，另一方面降低了血管內(nèi)膜撕裂的發(fā)生率，減少血管損傷，提高手術(shù)安全性，十分適合在小血管病變中應(yīng)用。

本研究探討雙導(dǎo)絲聚力球囊在小血管病變介入治療中應(yīng)用的安全性與有效性。

1 資料與方法

篩選我院2008-01至2010-01所有急性冠脈綜合征備行介入治療的患者，連續(xù)入選冠脈造影顯示冠脈病變，并且其中至少包含一支原位小血管病變(冠狀動脈血管直徑≤2.5mm，狹窄＞70%)需行介入治療的患者共150例。根據(jù)所采用的小血管病變介入治療策略不同，將全部患者隨機分成2組，試驗組(n=75):采用雙導(dǎo)絲聚力球囊(Safecut/Scoreflex)單純擴張小血管病變;對照組(n=75):采用普通球囊單純擴張小血管病變。排除標準:①除小血管病變外其它冠脈血管的介入治療失敗或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者;②小血管病變同時伴有以下任意一項者:嚴重鈣化病變、嚴重扭曲病變、左主干病變、冠狀動脈肌橋者;③心功能Ⅲ～Ⅳ級，左心室射血分數(shù)≤40%;④嚴重肝腎功能不全。

研究相關(guān)定義:①介入治療成功:殘余狹窄＜30%，遠端血流心肌梗死溶栓臨床試驗(TIMI)3級;②介入治療不滿意:殘余狹窄≥50%或者遠端血流TIMI＜3級。③再狹窄:介入治療成功后，6～9個月隨訪復(fù)查冠脈造影示小血管介入治療處狹窄＞50%。④靶病變再次血運重建(TLR):包括再次介入治療或冠脈旁路移植術(shù)。⑤主要心臟不良事件(MACE)，包括死亡、心肌梗死、靶病變再次血運重建。

所有患者入院后完善常規(guī)檢查。入院即刻采用阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg負荷給藥，之后予阿司匹林300mg Qd，氯吡格雷75mg Qd口服至手術(shù)日，介入治療術(shù)中給予100 U/kg普通肝素靜脈注射。介入治療術(shù)后3～5天持續(xù)低分子肝素抗凝治療。兩組患者雙聯(lián)抗血小板藥物治療維持3個月。6～9個月時復(fù)查冠脈造影，觀察小血管病變再狹窄發(fā)生率。隨訪至12個月。一級終點為6～9個月再狹窄發(fā)生率。二級終點為12個月內(nèi)MACE事件。

統(tǒng)計學(xué)方法:計數(shù)資料進行正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標準差表示;計量資料(成功率、血管并發(fā)癥發(fā)生率等)兩組間比較采用四格表卡方檢驗;計數(shù)資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，選α=0.05，檢驗效能80%，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用 SPSS11.5進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

兩組臨床基線特征比較無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。兩組冠脈造影基線特征顯示，試驗組最大球囊擴張壓力(9.5±2.8)atm(1 atm=101.325 kPa)，低于對照組最大球囊擴張壓力(13.3±3.1)atm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。(表 2)

表1 兩組患者臨床基線特征

表2 兩組患者冠狀動脈造影基線特征

試驗組介入治療即刻成功率高于對照組，介入治療血管并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義P均＜0.05。(表3)

試驗組介入治療成功73例，成功率97.3%(73/75)。試驗組中1例患者雙導(dǎo)絲聚力球囊未通過靶病變，更換普通球囊擴張后成功置入藥物洗脫支架;1例雙導(dǎo)絲聚力球囊擴張后出現(xiàn)冠脈夾層，迅速補置入藥物洗脫支架，夾層閉合。試驗組血管并發(fā)癥其發(fā)生率1.3%(1/75)。

表3 兩組患者介入治療即刻結(jié)果［%(例)］

對照組介入治療成功共65例，成功率86.7%(65/75)。5例普通球囊擴張效果不滿意，予支架置入術(shù)解除狹窄。2例普通球囊擴張后出現(xiàn)無復(fù)流，術(shù)中給予硝酸甘油冠脈內(nèi)注射后冠脈內(nèi)前向血流恢復(fù)至TIMI 2級，殘余狹窄不足50%，結(jié)束手術(shù)，予口服藥物治療。2例球囊擴張后出現(xiàn)冠脈夾層，迅速行藥物洗脫支架置入術(shù)，手術(shù)過程順利，重復(fù)造影夾層閉合，無殘余狹窄。1例患者術(shù)后1周再發(fā)心絞痛，心電圖見相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，急診行冠脈造影見靶血管血栓形成，再次給予普通球囊擴張后行支架置入術(shù)，術(shù)后強化抗血小板、抗凝治療，患者未再出現(xiàn)心絞痛。對照組5例患者出現(xiàn)血管并發(fā)癥，其血管并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，高于試驗組血管并發(fā)癥發(fā)生率(1.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組患者均進行12個月隨訪觀察。試驗組73例，對照組65例，6～9個月時兩組復(fù)查冠狀動脈造影復(fù)查人數(shù)分別為試驗組55例(75.3%)高于對照組44例(67.7%)。再狹窄發(fā)生率試驗組12.7%(7/55)，低于對照組31.8%(14/44)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)。12個月MACE發(fā)生率試驗組為5.4%低于對照組18.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。試驗組中7例出現(xiàn)再狹窄的患者中4例因再狹窄程度＞70%再次行介入治療置入支架，對照組中14例出現(xiàn)再狹窄的患者中12例出現(xiàn)因類似情況，再次行介入治療，靶血管血運重建率試驗組為5.4%低于對照組18.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)，12個月臨床隨訪，兩組均無死亡或急性心肌梗死發(fā)生。

3 討論

雙導(dǎo)絲聚力球囊較普通球囊可提高單純球囊擴張手術(shù)即刻成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

雙導(dǎo)絲聚力球囊的特點為利用集中、較低的擴張壓力，對血管壁進行聚力縱向切割。這種擴張模式可以最大程度減少血管內(nèi)膜損傷，增加最小管腔直徑(MLD)，降低殘余狹窄。有研究觀察了應(yīng)用普通球囊及應(yīng)用雙導(dǎo)絲聚力球囊進行擴張后的豬的冠狀動脈的病理切片［16］，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用普通球囊擴張后的冠脈內(nèi)膜破壞明顯，可見內(nèi)膜中層撕裂、血腫現(xiàn)象，應(yīng)用雙導(dǎo)絲聚力球囊擴張后的冠脈內(nèi)膜，其損傷僅局限于切痕處，內(nèi)膜的其余部分未見損傷。本研究中觀察到的實驗組手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，證明雙導(dǎo)絲聚力球囊的縱向順行切割作用確實可以帶來小血管介入治療的切實獲益。這可能與雙導(dǎo)絲聚力球囊的順向縱行切割作用有關(guān)。因為聚力縱行切割，減小了血管內(nèi)膜損傷，使擴張后的斑塊再分布更為穩(wěn)定，減少了擴張過程中因不規(guī)則擠壓造成的血管內(nèi)膜小裂片脫落及小栓子脫落，減輕了壁間血腫，因而降低了血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)安全性與成功率。本研究顯示在較低的擴張壓力下，雙導(dǎo)絲球囊即可達到普通球囊的擴張效果，也是其降低手術(shù)并發(fā)癥的原因之一，顯示了其臨床實際應(yīng)用價值。

6～9個月時冠脈造影顯示雙導(dǎo)絲聚力球囊擴張組顯著降低再狹窄發(fā)生率及12月內(nèi)MACE事件。并且，本研究觀察到的12個月MACE事件均來自于靶血管再次血運重建，而無其它急性心肌梗死發(fā)生或死亡發(fā)生。

這一結(jié)果顯示出雙導(dǎo)絲球囊的聚力縱向擴張優(yōu)勢獲益可延續(xù)至術(shù)后12個月。而且，即使出現(xiàn)靶血管再次血運重建，雙導(dǎo)絲球囊擴張組發(fā)生再狹窄后需要再次血運重建的比例也低于普通球囊擴張組，說明雙導(dǎo)絲球囊擴張后再狹窄發(fā)生的程度比普通球囊擴張后再狹窄發(fā)生的程度輕，遠端血流好，不引起心肌缺血癥狀或心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，因而不具備再次血運重建的手術(shù)指征，再一次證明了雙導(dǎo)絲聚力球囊應(yīng)用于小血管病變處理的應(yīng)用價值。另外，這一結(jié)果也同時說明了小血管介入治療的重要性。因為小血管的完全血運重建增加了心臟血流儲備，因而降低了惡性事件的發(fā)生率［18］。

值得一提的是，雙導(dǎo)絲球囊擴張需采用其特有的操作方式，以發(fā)揮其最大擴張優(yōu)勢，達到最佳介入治療效果。這一操作方法為①首先以2 atm擴張并持續(xù)2～4秒，目的使球囊上的雙導(dǎo)絲調(diào)整到最佳擴張角度(180度)，從而達到最佳切割效果;②加壓至4 atm并持續(xù)2～4秒，繼續(xù)加壓至6 atm并持續(xù)2～4秒，以獲得雙導(dǎo)絲的聚力切割作用;③再升至8 atm或更高，以獲得預(yù)期的、滿意的有效管腔。有研究認為逐步的、緩慢的加壓過程，有利于細胞膜彈性的生理結(jié)構(gòu)。當加壓時間較長時，細胞膜的脂質(zhì)雙層彈性結(jié)構(gòu)有足夠的時間發(fā)生流動、變形、脂蛋白的補充等以維持細胞膜的完整性。

研究的不足:本研究入選標準較為嚴格，排除了復(fù)雜小血管病變，以及復(fù)雜的其余冠脈病變。對于雙導(dǎo)絲球囊在復(fù)雜介入治療中應(yīng)用效果，有待進一步研究證實。本研究僅對介入治療后1年進行隨訪觀察，應(yīng)用雙導(dǎo)絲聚力球囊進行小血管病變介入治療能否獲得更多獲益，有待進一步研究證實。因此，本研究不表明在臨床實際治療中，雙導(dǎo)絲聚力球囊可替代藥物洗脫支架成為小血管病變介入治療的主要策略。

結(jié)論:雙導(dǎo)絲聚力球囊較普通球囊擴張可降低小血管病變手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，降低1年內(nèi)靶病變再狹窄發(fā)生率及MACE事件。是小血管病變治療又一可選擇的介入治療方法。

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