張金霞，林仲秋，李丹輝，張瑩，陳竹君，周典華，周穎玲

研究表明與沒(méi)有慢性腎病患者相比，慢性腎病患者動(dòng)脈斑塊的脂質(zhì)成份較多，而纖維帽容積較薄，因此慢性腎病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［1］。越來(lái)越多的研究證明，對(duì)于腎臟功能輕及受損或僅有微量白蛋白尿(MAU)的患者，即使腎功能正常，其心血管風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加［2］。MAU還與動(dòng)脈結(jié)構(gòu)功能的異常明顯相關(guān)［3］，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心血管疾病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

可溶性糖基化終產(chǎn)物受體(sRAGE)是糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)胞外部分，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、代謝綜合征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年癡呆癥及糖尿病等患者中，血漿水平明顯降低［4，5］。

冠心病患者中sRAGE水平與MAU的關(guān)系目前不明確。本研究旨在通過(guò)對(duì)冠心病患者進(jìn)行MAU與sRAGE的關(guān)系進(jìn)行分析，探討二者之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入人群

自2010-02至2011-04共納入住廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院149例患者，男性 80例(53.7%)，女性 69例(46.3%);年齡39～80歲，平均年齡60.9歲。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影采用經(jīng)橈動(dòng)脈入徑Judkins法，行多體位投照獲取照影圖像，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心導(dǎo)管醫(yī)師分別對(duì)右冠狀動(dòng)脈、左主干、左前降支、左回旋支及主要分支管腔直徑狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，直徑狹窄＜50%為無(wú)意義狹窄，定義為冠狀動(dòng)脈大致正常(非冠心病組，n=50)，直徑狹窄≥50%為病變血管，定義為冠心病(冠心病組，n=99)。將99例冠心病患者按照有無(wú)MAU分為冠心病MAU亞組(n=26)和冠心病非MAU亞組(n=73)。

入選條件:志愿參加臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū);無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào);排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓和嚴(yán)重肝腎疾病，排除垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌疾病及免疫性和腫瘤性疾病;排除感染等急性疾病。排除大量蛋白尿患者。

1.2 方法

本研究采取觀察性研究，入院后取得患者一般情況(性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往病史)，所有患者測(cè)定身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)［BMI=體重/身高2(kg/m2)］。受檢者空腹12 h后采集清晨靜脈血5ml，置于干燥管中，用低速離心機(jī)離心分離血清，采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀及其配套的試劑盒統(tǒng)一檢測(cè)血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸等生化指標(biāo)。餐后2 h血糖于早餐后2 h采集靜脈血3ml，置于干燥管中，離心分離血清后上述儀器分析得出。

MAU及高敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)方法:149例患者均于入院48 h內(nèi)收集晚10點(diǎn)至次日晨6點(diǎn)的8 h尿，采用免疫比濁法測(cè)定尿蛋白，尿蛋白30～300mg/L定義為MAU。血清高敏C-反應(yīng)蛋白水平采用免疫比濁法測(cè)定。

sRAGE水平檢測(cè):所有入選的患者均采集清晨空腹靜脈血5ml，置于普通離心管，以3000 r/min離心10 min分離血清，以Eppendorf管分裝后置于－70℃冰箱凍存待測(cè)。血清sRAGE水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R＆D公司。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:調(diào)查資料經(jīng)質(zhì)量檢查后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS18.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)。所用分析方法有:計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，服從正態(tài)分布的資料采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差描述。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2方法，兩組計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布資料，行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，再行t檢驗(yàn)。冠心病患者M(jìn)AU與sRAGE關(guān)系分析采用多因素logistic回歸分析，取雙側(cè)觀察，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組和非冠心病組一般情況比較

冠心病組和非冠心病組比較，冠心病組較非冠心病組白細(xì)胞高、高密度脂蛋白膽固醇低、甘油三酯高、MAU高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表1

表1 冠心病組與非冠心病組一般情況比較()

表1 冠心病組與非冠心病組一般情況比較()

項(xiàng)目 非冠心病組(n=50)冠心病組(n=99) P值年齡(歲) 58.9±10.8 61.9±11.1 0.119腹圍(cm) 87.3±11.0 88.7±8.5 0.494白細(xì)胞(109/L) 6.8±1.6 8.0±2.4 0.016紅細(xì)胞(1012/L) 4.4±0.6 4.5±0.7 0.618血紅蛋白(g/L) 129.6±16.8 136.7±16.3 0.051血小板(109/L) 216.8±68.1 216.8±62.0 1.000谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 34.6±39.7 36.7±45.1 0.835谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 25.8±14.6 30.0±29.7 0.490總蛋白(g/L) 62.5±5.3 62.0±5.3 0.696白蛋白(g/L) 35.9±4.2 35.6±3.4 0.643總膽固醇(mmol/L) 4.3±1.2 4.1±1.0 0.363低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L) 2.6±1.0 2.3±0.7 0.191高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L) 1.0±0.3 0.9±0.2 0.042甘油三酯(mmol/L) 1.2±0.8 1.5±0.8 0.049肌酐(μmol/L) 78.4±19.4 97.6±76.4 0.790尿素氮(mmol/L) 5.0±1.7 6.4±3.2 0.275尿酸(μmol/L) 336.6±94.6 368.0±89.8 0.405空腹血糖(mmol/L) 4.8±0.9 4.9±0.7 0.209餐后2 h血糖(mmol/L) 7.1±2.6 6.9±2.1 0.256糖化血紅蛋白(%) 6.4±1.1 7.1±2.0 0.127高敏C-反應(yīng)蛋白(mg/L) 2.2±5.3 8.3±19.1 0.058尿微量白蛋白(mg/L) 13.1±8.0 38.5±81.3 0.027

2.2 冠心病微量白蛋白尿亞組與冠心病非微量白蛋白尿亞組一般情況比較

冠心病兩個(gè)亞組間比較，冠心病MAU亞組較冠心病非MAU亞組白細(xì)胞低、lg高敏C-反應(yīng)蛋白高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表2

表2 冠心病微量白蛋白尿亞組與冠心病非微量白蛋白尿亞組一般情況比較()

表2 冠心病微量白蛋白尿亞組與冠心病非微量白蛋白尿亞組一般情況比較()

注:MAU:微量白蛋白尿

變量 冠心病非MAU亞組(n=26)冠心病MAU亞組(n=73)P值年齡(歲) 62.6±10.4 61.6±11.4 0.704腹圍(cm) 88.0±8.2 89.0±8.6 0.594白細(xì)胞(109/L) 8.9±2.6 7.6±2.2 0.024紅細(xì)胞(1012/L) 4.3±1.0 4.6±0.6 0.188血小板(g/L) 133.6±20.9 137.8±14.4 0.272總膽固醇(mmol/L) 4.4±1.0 4.0±0.9 0.172低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L) 2.3±0.7 2.3±0.7 0.803高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L) 0.9±0.2 0.9±0.2 0.471甘油三酯(mmol/L) 1.7±0.9 1.5±0.8 0.180肌酐(μmol/L) 95.8±22.8 79.0±18.7 0.330尿素氮(mmol/L) 5.0±1.5 4.8±1.7 0.061 lg高敏C-反應(yīng)蛋白(mg/L) 0.29±0.58 0.62±0.73 0.037

2.3 各組可溶性糖基化終產(chǎn)物受體的比較

各組間sRAGE比較:冠心病組(732.6±133.2)明顯低于非冠心病(1055.5±279.5)，冠心病MAU亞組(655.3±121.4)明顯低于冠心病非MAU亞組(760.1±127.0)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)。

2.4 冠心病合并微量白蛋白尿與可溶性糖基化終產(chǎn)物受體的logistic回歸分析

對(duì)冠心病合并MAU患者進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白與sRAGE、白細(xì)胞、高敏C-反應(yīng)蛋白之間有相關(guān)性，使用logistic回歸進(jìn)一步校正白細(xì)胞、高敏C-反應(yīng)蛋白后發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白與sRAGE仍有明顯的負(fù)相關(guān)性(P=0.018，95%可信區(qū)間0.992～0.999)。表3

表3 99例冠心病合并微量白蛋白尿患者與可溶性糖基化終產(chǎn)物受體的logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者、尿微量白蛋白陽(yáng)性患者sRAGE水平降低，冠心病合并MAU者sRAGE水平明顯低于單純冠心病患者。

心血管疾病嚴(yán)重威脅人類的健康，新的心血管危險(xiǎn)因素的探索成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)，最新的研究發(fā)現(xiàn):MAU可能是心血管并發(fā)癥和死亡率的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子［6］。

高敏C-反應(yīng)蛋白是炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)記物。全身和局部的炎癥反應(yīng)都會(huì)成為動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，而這將進(jìn)一步導(dǎo)致各種血管性的終末器官損傷［7］。有研究表明MAU可作為評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能不全以及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)，一旦出現(xiàn)MAU，不僅表示腎臟出現(xiàn)了早期損害，同時(shí)也提示冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加［8］。

高敏C-反應(yīng)蛋白和MAU同為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，有研究［9］顯示:在糖尿病、非糖尿病及肥胖的患者中兩者之間存在一定的關(guān)系，我們的前期研究也發(fā)現(xiàn)冠心病患者M(jìn)AU及高敏C-反應(yīng)蛋白明顯高于非冠心病患者，高敏C-反應(yīng)蛋白和MAU隨血管病變嚴(yán)重程度增加呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

RAGE的主要配體有晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)、S100/鈣粒蛋白及β淀粉樣肽等［10］。RAGE與配體結(jié)合形成受體—配體復(fù)合物后，可以通過(guò)激活下游的多條信號(hào)通路，引起局部氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)水平增加，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)增生、血液流變學(xué)異常等病理過(guò)程，參與冠心病的形成和發(fā)展［4］。在我們的研究中發(fā)現(xiàn):冠心病患者sRAGE的數(shù)值要明顯的低于非冠心病患者，這與其他研究結(jié)果一致［4］。目前，sRAGE在冠心病患者中降低的原因尚不明確，但因?yàn)閟RAGE可以作為誘餌受體與RAGE的配體結(jié)合，因此干擾了RAGE配體與RAGE的結(jié)合，減少了RAGE信號(hào)通路激活所導(dǎo)致的副作用，這說(shuō)明sRAGE可能會(huì)拮抗粥樣硬化的發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn):存在冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的穩(wěn)定性心絞痛患者sRAGE水平較未存在復(fù)雜病變者明顯降低，低血清sRAGE水平是預(yù)測(cè)穩(wěn)定性心絞痛患者存在冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，因此sRAGE的減少能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的加重及冠心病的進(jìn)展。

該研究同時(shí)顯示冠心病MAU亞組sRAGE水平較冠心病非MAU亞組明顯降低，提示sRAGE水平降低可以預(yù)測(cè)冠心病伴腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，因此sRAGE可能是預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)敏感的新型生物標(biāo)志物。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明注入sRAGE可以減少炎癥反應(yīng)，如在糖尿病小鼠中注入sRAGE可以使糖尿病小鼠微血管和大血管損傷均明顯減少［11，12］。在其他動(dòng)物模型中，注入sRAGE可以阻止腫瘤組織的擴(kuò)散，可以治療結(jié)腸炎，可以恢復(fù)傷口的延遲愈合。在轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型中，sRAGE也可以減少淀粉樣β肽通過(guò)血腦屏障從而抑制老年癡呆癥病理過(guò)程。由此可見(jiàn)，sRAGE已經(jīng)成為糖尿病實(shí)驗(yàn)性治療的一個(gè)新方向，也可以成為其他一些血糖水平正常由RAGE介導(dǎo)的疾病的可能的新的治療方向。必須要強(qiáng)調(diào)的是，sRAGE除了與AGEs及一些促炎因子結(jié)合外，可能其自身還有其他的作用，有實(shí)驗(yàn)也觀察血管細(xì)胞分泌sRAGE，因此，sRAGE自身可能也是一個(gè)免疫調(diào)節(jié)劑和活性因子［15］。

本研究顯示冠心病MAU亞組患者sRAGE水平明顯降低，因此研制各種藥物或治療方法提高體內(nèi)sRAGE水平可能可以給冠心病非MAU亞組患者帶來(lái)更多獲益，減少終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然本研究樣本量偏少，仍需要進(jìn)一步大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證sRAGE與冠心病伴MAU關(guān)系并隨訪sRAGE與終點(diǎn)事件的相關(guān)性。干擾RAGE軸，可能成為治療冠心病，減少冠心病并發(fā)癥的新的研究方向。

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