朱笑頻，王成剛

(義烏市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 義烏 322000)

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，如不能早期識(shí)別并及時(shí)處理，往往預(yù)后不佳，因此對(duì)HF患者，特別是急診送診的患者進(jìn)行快速診斷并給予盡早的治療非常重要。眾多研究表明，氨基末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)在心血管疾病的診斷、危險(xiǎn)分級(jí)、篩選、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)等各個(gè)方面都有非常好的應(yīng)用價(jià)值[1-8];心肌肌鈣蛋白I(cTnI)有高度的心肌特異性，可作為心肌梗死和其他原因所致心肌損傷的確診性標(biāo)志[6-9]，這2項(xiàng)生化指標(biāo)在心血管系統(tǒng)疾病診治方面的作用越來(lái)越被重視。我們對(duì)送診到義烏市中心醫(yī)院急診室的心血管疾病患者進(jìn)行NT-proBNP和cTnI的檢測(cè)，探討這2項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)在HF診治中的意義。

材料和方法

一、研究對(duì)象

2010年1月至2012年2月在義烏市中心醫(yī)院急診室就診的心血管疾病患者708例，年齡38～88歲，其中男345例，女363例;HF患者195例，年齡(65±18)歲，非 HF患者513例，年齡(49±16)歲。HF根據(jù)Framingham標(biāo)準(zhǔn)、心臟超聲檢查、胸部X線及對(duì)治療的反應(yīng)做出診斷。心功能分級(jí)按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分類將患者按嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。

二、方法

采用酶聯(lián)免疫熒光法，檢測(cè)分2步，即雙抗體夾心法及熒光檢測(cè)，所有分析步驟均由儀器自動(dòng)完成。分析儀器為VIDAS 30全自動(dòng)熒光免疫分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)，所有試劑為分析儀配套試劑。

標(biāo)本要求為血清或肝素鋰抗凝的血漿，離心分離血清或血漿，按儀器說(shuō)明書操作，記取結(jié)果。檢測(cè)時(shí)需排除嚴(yán)重溶血、嚴(yán)重脂濁及高濃度的膽紅素標(biāo)本。以 NT-proBNP＞300 ng/L，cTnI＞0.50 μg/L為異常。本法檢測(cè)線性為 NT-proBNP 20 ～25000 ng/L，cTnI為0.01 ～30.00 μg/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，采用軼和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HF患者和非 HF患者 NT-proBNP、cTnI測(cè)定值比較

195例HF患者血漿NT-proBNP測(cè)定值[中位數(shù)(四分位數(shù))]為3718(1035～12258)ng/L，最高值達(dá)26357 ng/L，cTnI測(cè)定值[中位數(shù)(四分位數(shù))]為7.18(2.05 ～14.16)μg/L;而 513 例非HF患者NT-proBNP測(cè)定值[中位數(shù)(四分位數(shù))]為145(30～585)ng/L，cTnI測(cè)定值[中位數(shù)(四分位數(shù))]為0.66(0.06 ～1.99)μg/L。HF 患者血漿NT-proBNP和cTnI水平明顯高于非HF患者(P ＜0.01)。

二、HF患者不同心功能分級(jí)間 NT-proBNP和cTnI測(cè)定值比較

NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)HF患者NT-proBNP測(cè)定值[中位數(shù)(四分位數(shù))]分別為 1485(889～3066)、3095(1228 ～8988)、5950(2498～12189)ng/L，cTnI測(cè)定值[中位數(shù)(四分位數(shù))]分別為 3.48(1.12 ～ 6.08)、7.68(3.65 ～11.05)、12.08(7.38 ～16.15)μg/L，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

三、NT-proBNP和cTnI單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于HF的診斷價(jià)值

單獨(dú)檢測(cè) NT-proBNP、cTnI在診斷 HF上有良好的敏感性和特異性。NT-proBNP敏感性遠(yuǎn)高于cTnI，但在特異性方面卻不甚理想;cTnI在特異性方面比NT-proBNP好，但敏感性不高;兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷HF的敏感性和特異性都達(dá)到了非常理想的程度，與單項(xiàng)檢測(cè)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 NT-proBNP ＞300 ng/L、cTnI＞0.50 μg/L 診斷 HF 的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo) (%)

討 論

HF是大多數(shù)心血管疾病的最主要的死亡原因，患者發(fā)病時(shí)病癥兇險(xiǎn)，若不及時(shí)采取有效的治療措施，短期內(nèi)患者的病情會(huì)出現(xiàn)反復(fù)、惡化、死亡。因此在醫(yī)院的急診工作中，對(duì)送診的疑似HF的心血管系統(tǒng)疾病患者必須要在短時(shí)間內(nèi)做出正確診斷，并給予對(duì)癥的治療。一種敏感、快捷、準(zhǔn)確的鑒別診斷HF的方法，可以在很大程度上方便急診醫(yī)生提高診斷的準(zhǔn)確性。急診醫(yī)生可以依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及患者的體征做出診斷，判斷病情的嚴(yán)重程度，并給予相應(yīng)的治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)治療的效果，以此阻止或減緩HF癥狀的惡化。近幾年來(lái)，有眾多學(xué)者對(duì)NT-proBNP和cTnI這2項(xiàng)生化指標(biāo)的檢測(cè)在診治HF方面的作用進(jìn)行了研究，取得了不少的成果[1-9]，但聯(lián)合檢測(cè) NT-proBNP和cTnI在HF診治中的作用，特別是在急診患者診治中的作用卻報(bào)道不多，本研究著重探討聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP和cTnI在診治疑似HF的急診患者中的作用。

本研究結(jié)果顯示，在心血管疾病患者中NT-proBNP測(cè)定值都有不同程度的升高，但HF患者比非HF患者升高程度更加明顯(P＜0.01);HF患者的cTnI增高程度也遠(yuǎn)高于非HF患者(P＜0.01)，提示這2項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)在對(duì)急診送診的疑似HF的心血管疾病患者鑒別診斷中具有非常重要的意義。

本研究結(jié)果也表明，NT-proBNP在診斷HF中的敏感性非常高，幾乎所有的HF患者都有不同程度的升高，以NT-proBNP＞300 ng/L為Cut-off值，敏感性達(dá)到99%，但特異性稍差，這是因?yàn)橛衅渌蛩乜梢杂绊懙絅T-proBNP，導(dǎo)致非HF患者NT-proBNP結(jié)果增高;cTnI在診斷HF方面的敏感性不如NT-proBNP，但特異性比NT-proBNP高，若兩者聯(lián)合檢測(cè)，敏感性和特異性都達(dá)到了非常高的程度，分別為99%和90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到92%，陰性預(yù)測(cè)值為99%，遠(yuǎn)優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，也優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床體征和檢查，可以為急診醫(yī)生做出正確的診斷提供非常有力的幫助。因此，在懷疑是HF的急診心血管疾病患者的診治中，聯(lián)合檢測(cè)NT-proBNP和cTnI有非常重大的意義。

本研究結(jié)果還顯示，NYHA不同分級(jí)的HF患者NT-proBNP和cTnI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅳ級(jí)＞Ⅲ級(jí)＞Ⅱ級(jí)。因此這2項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)在急診醫(yī)生為患者進(jìn)行HF分級(jí)上也有一定的參考價(jià)值。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)和臨床體征相結(jié)合對(duì)急診室醫(yī)生來(lái)說(shuō)才是最好的診斷方法。作為HF診斷、預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要標(biāo)志物，NT-proBNP和cTnI的檢測(cè)對(duì)于提高HF患者的確診率、評(píng)估HF的嚴(yán)重程度及死亡的風(fēng)險(xiǎn)程度具有重大的作用。如今NT-proBNP和cTnI都有了快速檢測(cè)方法，方便快捷，能在極短的時(shí)間內(nèi)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果。因此，在急診診療中，對(duì)于疑似HF的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行NT-proBNP和cTnI的檢測(cè)。

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