丁理星，王鐵栓，趙 松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 河南鄭州 450052)

下肢深靜脈血栓形成(LDVT)是胸外科術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一，尤其是胸部惡性腫瘤切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成難以避免，且經(jīng)常隱匿起病，致使重要治療措施延誤［1］，若患者未能得到及時有效的診斷和治療，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后，本文旨在探討胸外科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素，尋找有效的方法，盡早發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的靜脈血栓，及早治療，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床病例資料 選擇我科2012年1月至2012年6月接受胸部手術(shù)的患者94例，其中男51例，女43例;惡性腫瘤47例，非惡性腫瘤48例。術(shù)前合并糖尿病者13例，合并高血壓者24例，合并心臟病10例。術(shù)前行雙下肢彩超檢查，排除陳舊性血栓，術(shù)后復(fù)查彩超，根據(jù)彩超結(jié)果，分成并發(fā)LDVT組和未并發(fā)LDVT組。

1.2 患者行雙下肢彩超檢查標(biāo)準(zhǔn) ①患者下床自主活動前，②患者術(shù)后臥床超過3 d，③患者血凝處于檢測持續(xù)處于高凝狀態(tài)或者D-二聚體水平＞500 μg/L。彩超診斷采取以下標(biāo)準(zhǔn):①靜脈血管不能被壓癟，②血管管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲，③血栓處脈沖和彩色多普勒超聲缺乏激惹性或者自主性血流。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、術(shù)前是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后是否輸血、術(shù)后臥床時間、是否出現(xiàn)肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對上述觀察因素先進行單因素分析，計數(shù)資料進行卡方檢驗，計量資料進行t檢驗，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(P＜0.05)采用非條件Logistic回歸進行多因素分析。

2 結(jié)果

94名患者接受胸部手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后行彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓27名，左下肢19例，右下肢8例，其中中央型1例，周圍型6例，混合型20例。5例出現(xiàn)臨床癥狀。經(jīng)治療后4例血栓消失，1例最終轉(zhuǎn)血管外科行靜脈導(dǎo)管取栓后順利康復(fù)出院。

單因素分析結(jié)果見表1，結(jié)果顯示:年齡、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)后肺部感染、是否輸血與LDVT的發(fā)生有關(guān)系(P＜0.05)。

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的各項因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸部手術(shù)術(shù)后形成DVT的危險因素有:年齡、惡性腫瘤、手術(shù)時間、術(shù)后肺部感染。見表2。

3 討論

Virchow首先提出LDVT的三大因素，即血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀。一般情況下任何單一因素都不足以致病，必須有各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，方能引起血栓形成，而胸部手術(shù)，尤其是惡性腫瘤手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，失血多，嚴(yán)重干擾了機體凝血機制。本研究結(jié)果顯示:高齡，惡性腫瘤，手術(shù)時間，術(shù)后肺部感染是術(shù)后形成下肢靜脈血栓的危險因素。

表1 各種單因素與術(shù)后LDVT的關(guān)系

表2 術(shù)后LDVT多因素Logistic回歸分析

高齡病人正隨著中國老齡化進程呈不斷增加趨勢。以肺癌為例，有報道顯示，接受手術(shù)高齡肺癌病人可獲得與一般病人人群相同的生存益處，但手術(shù)及術(shù)后風(fēng)險明顯升高［2］。近來研究顯示，高齡可作為靜脈血栓形成的獨立危險因素與多種急慢性疾病及可能造成的凝血及抗凝血系統(tǒng)的失衡有關(guān)［3］，本組術(shù)后LDVT患者年齡大于60歲者占74%，與比較組差異明顯，成為術(shù)后LDVT形成的危險因素

惡性腫瘤患者存在高凝狀態(tài)［4］，與腫瘤滋養(yǎng)血管呈侵襲性生長，周圍缺乏神經(jīng)和肌肉組織，血管壁薄，通透性高，大量腫瘤代謝產(chǎn)物及腫瘤細(xì)胞釋放的促凝因子入血誘發(fā)血小板聚集，激活凝血系統(tǒng)有關(guān)。對于惡性腫瘤患者，手術(shù)史者發(fā)生深靜脈血栓是無手術(shù)史者的3 375倍［5］，提示接受胸部手術(shù)患者是LDVT的高危群。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間是胸部手術(shù)術(shù)后LDVT形成的危險因素。胸外科手術(shù)多采用全身麻醉，體位固定，手術(shù)過程中患者肌肉松弛，喪失了肌肉泵促進靜脈回流的作用，手術(shù)時間延長，勢必增加患者術(shù)中全麻時間，增加體液丟失，延長下肢受壓時間，加大下肢血液瘀滯程度，且術(shù)后多采取半臥體位，均可導(dǎo)致下肢回流障礙。因此，在不影響手術(shù)效果的前提下，盡量縮短手術(shù)時間，從而減少術(shù)后患者包括LDVT在內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)該成為術(shù)者著重考慮的因素。

術(shù)后肺部感染是胸部手術(shù)術(shù)后LDVT形成的另一危險因素。患者術(shù)后一旦發(fā)生肺部感染，反復(fù)發(fā)熱易影響患者精神狀態(tài)，食欲營養(yǎng)，體液平衡，延長患者制動及臥床時間，因此我們認(rèn)為采取以下措施很有必要:①術(shù)前應(yīng)對患者進行充分的手術(shù)適應(yīng)癥及相關(guān)禁忌癥的評估，尤其是肺功能的評估。②術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡可能縮短手術(shù)時間。③術(shù)后加強呼吸道管理，合理應(yīng)用抗生素。控制了患者出現(xiàn)肺部感染的因素，就成功控制了術(shù)后DVT形成的危險因素。

目前在我國開胸術(shù)后LDVT的早期預(yù)防還沒有成熟規(guī)范的方法。現(xiàn)有研究主要集中在術(shù)后早期應(yīng)用藥物和/或機械預(yù)防以及患者出現(xiàn)深靜脈血栓臨床癥狀后治療措施，往往忽略了術(shù)后患者LDVT形成到出現(xiàn)臨床癥狀的這段無臨床癥的“窗口期”—亦即黃金治療期。而單一的藥物或者機械預(yù)防措施并不能很好預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生［6］，筆者的治療體會是對于接受胸部手術(shù)的患者，尤其是高危因素者，在“窗口期”采取綜合的預(yù)防和治療措施很有必要:①術(shù)后盡量早期應(yīng)用彈力襪和氣壓泵，間歇期護理人員協(xié)助做下肢被動鍛煉。②根據(jù)患者胸腔引流量及血常規(guī)監(jiān)測結(jié)果，及時應(yīng)用低分子肝素鈣針。③術(shù)后早期監(jiān)測血常規(guī)及血凝尤其是D-二聚體指標(biāo)，而正常水平的D-二聚體對于排除LDVT是一個有用的陰性指標(biāo)［7］。④重視床旁彩超多普勒的作用尤其關(guān)鍵，有文獻報道多功能彩超診斷LDVT的敏感性93%以上，特異性100%，準(zhǔn)確度90%以上［8，9］。一旦發(fā)現(xiàn)患者下肢血栓形成，即給低分子肝素鈣針4 100 u IH/Q12H，持續(xù)監(jiān)測血凝及D-二聚體水平，對于有臨床癥狀者給予尿激酶等藥物溶栓治療，取得了良好效果。

總之，對于術(shù)后有潛在形成LDVT高危因素的患者除了應(yīng)用藥物和機械預(yù)防外，在“窗口期”采取綜合措施，尤其重視彩超的作用，既驗證了藥物和機械預(yù)防的效果，又增加了無臨床癥狀的LDVT檢出率，可做到及早發(fā)現(xiàn)，及時治療，在現(xiàn)有條件下不失為一種安全、有效、可行的方法。

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