馬振宇 吳贊楊 浙江省金華市中心醫(yī)院（浙江大學(xué)金華醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科 金華 321000

中藥熏蒸結(jié)合PNF技術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征I期療效觀察

馬振宇 吳贊楊 浙江省金華市中心醫(yī)院（浙江大學(xué)金華醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科 金華 321000

肩手綜合征 腦卒中 中藥熏蒸 PNF技術(shù) 康復(fù)

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙或Sudeck綜合征，常發(fā)生在腦卒中后1～3個(gè)月。筆者于2010年—2012年采用中藥熏蒸結(jié)合神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）治療腦卒中后肩手綜合征I期患者40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取經(jīng)CT或MRI確診，在我院康復(fù)科接受康復(fù)治療、符合肩手綜合征診斷[1]且處于I期的患者40例，隨機(jī)分為治療組20例，男7例，女13例，年齡46～79歲，平均65.8歲；病程0.5～3個(gè)月，平均1.8個(gè)月；其中腦梗塞14例，腦出血6例。對(duì)照組20例，男8例，女12例，年齡48～80歲，平均66.5歲；病程0.5～3個(gè)月，平均1.7個(gè)月；其中腦梗塞15例，腦出血5例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 40例患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，頭顱CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，神志清楚，患者均有肩手綜合征I期的臨床表現(xiàn)。排除嚴(yán)重智力障礙、精神病患者及其他引起肩手疼痛的頸椎病、肩周炎、腕管綜合征等疾病。

2 治療方法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療方法：①良肢位擺放,要求患者在任何體位應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，囑患者床上盡可能采取肩外展、伸展，肘伸展、腕指伸展體位。翻身時(shí)禁止?fàn)坷贾Ｗ粫r(shí)保持患側(cè)上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一軟枕，防止腕關(guān)節(jié)屈曲。絕不讓患側(cè)上肢懸垂于輪椅的一側(cè)。平臥和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈。健側(cè)臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)屈曲約90度，肘關(guān)節(jié)伸展，胸前放一軟枕，患側(cè)上肢放在上面，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。②主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在不引起疼痛前提下進(jìn)行偏癱側(cè)肩、肘、腕、指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者做主動(dòng)或在健手幫忙下的主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，如Bobath握手上舉訓(xùn)練等。另外，囑患者進(jìn)行偏癱側(cè)肢體抓握、磨砂板及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練1天2次，每次持續(xù)20min，以患肢不疲勞為度。③向心性加壓手指：用健側(cè)手將患側(cè)手置于前胸、用健手拇指、手指沿患側(cè)各手指兩側(cè)由遠(yuǎn)端向近端擠壓，并在手指近端根部緊壓20s，每個(gè)手指重復(fù)5次，1天4～5次，也可以由陪護(hù)人員進(jìn)行訓(xùn)練。④空氣波壓力循環(huán)治療：選用LGT-2200S空氣波壓力循環(huán)治療儀，將肢體套套到患肢并拉上拉鏈，確保拉鏈充分拉緊，打開電源開關(guān)，選擇治療模式，根據(jù)病情調(diào)節(jié)壓力為15～25kPa。1天1次，每次30min。治療期間嚴(yán)密觀察患者的耐受程度以及肢體末梢情況。

治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸療法及PNF技術(shù)治療：①中藥熏蒸藥物組成：丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花各10g，透骨草、伸筋草各15g，乳香、沒(méi)藥、薄荷各 8g，細(xì)辛 5g。充分暴露治療部位，觀察局部皮膚完整性，檢查皮膚感覺狀況。運(yùn)用XZQ-Ⅲ型中藥熏蒸儀加熱中藥后熏蒸肩部，保持部位與噴氣口距離在25cm以上。熏藥過(guò)程中，每3～5min巡視1次，詢問(wèn)患者感受，觀察其面色及出汗情況，調(diào)節(jié)噴氣強(qiáng)度。每次熏蒸25min，1天1次。②PNF技術(shù)：治療時(shí)主要采用患側(cè)肩胛帶模式和患側(cè)上肢組合模式進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練[3-4]。具體方法：肩胛帶前伸：患者取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲90度，頭頸居中，治療者一手握患者上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣將肩胛骨盡量朝鼻尖方向向上、向前運(yùn)動(dòng)；肩胛帶后縮：治療起始位同上，健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨向下段胸椎盡量做向后、向下移動(dòng)；肩胛帶前縮：治療起始位同上，在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨向?qū)?cè)的髖嵴做向下、向前運(yùn)動(dòng)；肩胛帶后伸：治療起始位同上，在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨向上、向后做聳肩動(dòng)作；上肢單側(cè)D2屈模式：患者仰臥位，治療師抓握患者的手背，手指放在橈側(cè)，治療師的大拇指置于尺側(cè)緣并加力，在仰臥位下引導(dǎo)患側(cè)上肢由肩關(guān)節(jié)伸展—內(nèi)收。內(nèi)旋位向肩關(guān)節(jié)屈曲—外展—外旋位運(yùn)動(dòng)；上肢雙側(cè)D2伸屈模式：患者取仰臥位或側(cè)臥位，練習(xí)Bobath握手，由健側(cè)上肢帶動(dòng)患者上肢，雙上肢由D2伸展模式（即伸展—內(nèi)收—內(nèi)旋）過(guò)渡到雙上肢D2屈曲模式（即屈曲—外展—外旋）。治療過(guò)程中治療師采用簡(jiǎn)短明確口令教授患者訓(xùn)練方法。每個(gè)步驟操作10組，1天治療1次，共4周。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察治療后患肢疼痛、腫脹及活動(dòng)情況。疼痛程度評(píng)定：疼痛程度按視覺度量疼痛評(píng)分（visual analogue scale,VAS）：0分：不痛；2分：偶發(fā)輕微疼痛；4分：疼痛頻繁發(fā)作但可忍受；6分：疼痛較重頻繁發(fā)作，但可忍受；8分：持續(xù)性疼痛難以忍受；10分：劇痛不能觸摸。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用改良的Fugl-Meyer評(píng)定（FMA）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[5]。顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無(wú)明顯受限，手部小肌肉無(wú)萎縮。有效：關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯。無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

3.2 治療結(jié)果 兩組臨床療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。兩組患者治療前上肢 VAS、FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療30天后，兩組VAS評(píng)分、FMA評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組較對(duì)照組改善更為顯著（P＜0.05），見表 2～3。

表1 兩組臨床療效比較 例

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較 *P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n/例20 20治療前7.33±2.26 7.47±2.48治療后2.37±1.65*△4.83±2.21*

表3 兩組治療前后Fugle-Meyer評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組治療前后Fugle-Meyer評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較 *P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n/例20 20治療前10.60±7.47 17.48±2.45治療后31.67±6.26*△24.31±2.65*

4 討論

作為腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)[6]：①腦血管病急性發(fā)作影響運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，可直接引起患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩胛周圍和手、腕水腫、疼痛；②癱瘓上肢的處置不當(dāng)，過(guò)度牽拉所產(chǎn)生的刺激反應(yīng)，引起水腫、疼痛；③癱瘓上肢未注意保暖和缺乏鍛煉，影響靜脈回流，靜脈淤血；④輸液時(shí)液體滲入手部組織內(nèi)造成損傷；⑤潛在的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎使之更容易發(fā)生。臨床上通常分為三期，I期表現(xiàn)為肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)可引起疼痛；Ⅱ期表現(xiàn)為肩手部位的自發(fā)疼痛及手的腫脹消失，皮膚萎縮，手部小肌肉萎縮日趨明顯，手指活動(dòng)范圍日益受限；Ⅲ期表現(xiàn)為手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。可見肩手綜合征如不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響手功能的恢復(fù)，臨床上治療也以早期康復(fù)治療為主，即患者處于I期時(shí)介入。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)生多由于中風(fēng)后氣血運(yùn)行失常，脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)患肢的腫脹、疼痛及活動(dòng)受限。在我們臨床中，強(qiáng)調(diào)早期的康復(fù)介入，通過(guò)良肢位擺放，康復(fù)宣教等一定程度上能避免肩手綜合征的出現(xiàn)。目前沒(méi)有特異的治療方法，主要治療目標(biāo)是盡快減輕水腫，然后是改善疼痛和僵硬，以避免出現(xiàn)患肢的萎縮畸形，造成明顯的殘障。PNF技術(shù)是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法，被認(rèn)為在多方面具有有效作用，如放松肌肉、增強(qiáng)耐力、減輕疼痛、增強(qiáng)肌力、提高穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和控制能力等[7]。PNF技術(shù)在減輕疼痛的同時(shí)為功能訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，而功能的改善可進(jìn)一步抑制疼痛。中藥熏蒸是一種利用藥物加水煮沸后所產(chǎn)生的藥蒸汽熏蒸患處，以治療疾病的一種有效的外治方法，通過(guò)熱效應(yīng)、蒸汽壓力及藥物的協(xié)同作用取效。熏蒸中藥中丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，乳香、沒(méi)藥、伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò)、消腫止痛，細(xì)辛、薄荷除痹止痛，諸藥合用共達(dá)活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛之功。借助熏蒸藥液之熱度及壓力，能有效促進(jìn)藥物吸收，改善血液和淋巴循環(huán)，且安全經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便有效。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范［S］.北京：華夏出版社，1999：83.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［3］Adler SS，Becker D，Buck M.PNF in practice［J］.Hong Kong：Springer-Verlag，1994，18-31，51-161.

［4］Luke C.Dodd KJ，Brock K.Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke［J］.Clin Rehabil，2004，18：888-898.

［5］朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003：151，330.

［6］Pertoldi S，Di Benedetto P.Shoulder-hand syndrome after slroke.A Complex regional pain syndrome［J］.Eura Medieophys，2005，41（4）：283-292.

［7］趙耀.PNF技術(shù)在臨床康復(fù)治療中的應(yīng)用探討［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（8）：15-17.

2013-03-10