王 璐 馮光強 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

急性腎損傷是體外循環(huán)心臟手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者病死率及醫(yī)療費用，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔1，2〕。明確老年心臟手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)危險因素，對高危患者進行篩選是預(yù)防術(shù)后急性腎損傷的關(guān)鍵。本研究探討影響老年心臟手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008～2012年我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)老年患者218例，其中男103例，女115例;年齡60～80歲，平均(67.5±2.5)歲;行瓣膜手術(shù)151例，冠狀動脈旁路移植術(shù)6例，大血管手術(shù)61例。術(shù)后發(fā)生急性腎損傷34例(急性腎損傷組)，未發(fā)生急性腎損傷184例(非急性腎損傷組)。

1.2 方法 急性腎功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二國際急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)提出的急性腎功能損傷分層診斷(RIFLE)標(biāo)準(zhǔn):血清肌酐值較基礎(chǔ)值升高2倍，腎小球濾過率較基礎(chǔ)值下降＞50%。收集可能影響老年心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)臨床指標(biāo)，包括年齡、性別、術(shù)前高血壓、術(shù)前血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心衰、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前高血尿酸癥、術(shù)式、心肺轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中使用甘露醇量、術(shù)后pH值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素結(jié)果分析 術(shù)前血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前高血尿酸癥、心肺轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后pH值、術(shù)后低血壓可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性腎損傷。術(shù)前血肌酐≥140 μmol/L者發(fā)生術(shù)后急性腎損傷的風(fēng)險是術(shù)前血肌酐＜140 μmol/L者的2.491倍。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù) ＜35%的老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險是左室射血分?jǐn)?shù)≥35%者的2.279倍。手術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間長者發(fā)生術(shù)后急性腎損傷的風(fēng)險分別是心肺轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間短者的2.125倍和1.016倍，低血壓的老年患者心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險是術(shù)后血壓正常者的1.382倍。見表1。

2.2 多因素結(jié)果分析 血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前高血尿酸癥、心肺轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后低血壓是老年心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素。見表2。

表1 老年患者心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的單因素分析〔n(%)〕

表2 心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著麻醉、體外循環(huán)和外科手術(shù)技術(shù)水平的提高，60歲以上不再是患者體外循環(huán)心臟手術(shù)的禁忌。老年患者術(shù)前常伴有器官功能明顯減退，增加了手術(shù)及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。急性腎損傷是心臟術(shù)后的一種重要的并發(fā)癥，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至增加術(shù)后死亡率。

研究資料顯示，心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生與術(shù)前血肌酐水平密切相關(guān)〔3，4〕。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)前血肌酐水平是老年心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的獨立危險因素。因此，應(yīng)警惕術(shù)前血肌酐≥140 μmol/L的老年患者，應(yīng)密切監(jiān)控患者術(shù)后情況，及早診斷并治療急性腎損傷，可最大限度地預(yù)防或減輕腎損傷，恢復(fù)患者的腎功能，有利于患者康復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)，心腎之間存在著密切的關(guān)系，血流動力學(xué)的改變是急性腎損傷發(fā)生的最常見原因之一。Mehta等〔5〕研究顯示，代表左室功能的重要指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)＜30%是患者行心臟手術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭的危險因素。本研究結(jié)果也提示，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)是老年心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素，射血分?jǐn)?shù)較低(＜35%)提示老年患者術(shù)前心功能較差，機體重要臟器均普遍存在灌注不足，其中腎臟灌注不足可能會引起腎組織缺血性損傷，有效循環(huán)血容量不足也可使腎血管收縮，腎臟組織對腎毒性藥物損傷的耐受性降低，經(jīng)過心臟手術(shù)的創(chuàng)傷后可能進一步加重腎血流灌注不足和腎組織氧供不足，從而進一步加重腎損傷。

國內(nèi)外研究〔6，7〕認(rèn)為術(shù)前高血尿酸因素是心臟術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的一個重要的危險因素。尿酸是嘌呤的代謝最終產(chǎn)物，正常生理情況下，血尿酸水平處于平穩(wěn)狀態(tài)，不會影響人體細胞的正常功能。Toprak等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者發(fā)生腎病的概率明顯高于血尿酸水平正常的人群，提示高尿酸血癥可能是腎臟功能損害發(fā)生的機制之一，長期高尿酸血癥致使尿酸鹽結(jié)晶易于沉積于腎小管-間質(zhì)，腎組織發(fā)生炎癥及纖維化，或形成結(jié)石，致使腎功能受損。本研究提示應(yīng)該警惕合并高尿酸血癥的高危老年人群，為了避免急性腎損傷發(fā)生，術(shù)前積極控制老年患者血尿酸水平顯得十分關(guān)鍵，同時對術(shù)前血尿酸大于血尿酸正常范圍值(＞430 μmol/L)的患者術(shù)后應(yīng)進行密切監(jiān)控，及早發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的發(fā)生，進行早期干預(yù)。

目前認(rèn)為心臟手術(shù)過程中的某些操作環(huán)節(jié)對術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生也會造成一定影響，但對心臟手術(shù)過程中心肺轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間長短對患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的影響仍存在一定爭議。邵沖等〔9〕研究結(jié)果顯示，心臟手術(shù)中體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流時間越長，術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率越高。Kishore等〔10〕和Doddakula等〔11〕研究結(jié)果顯示心肺轉(zhuǎn)流時間是術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的獨立危險因素，而大動脈阻斷時間對術(shù)后急性腎損傷發(fā)生無明顯的影響。但本研究結(jié)果顯示，手術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間的長短與老年患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷有密切的關(guān)系，心肺轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間長的老年患者更容易發(fā)生急性腎損傷，與前者的研究結(jié)果不完全一致，提示體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)盡可能縮短大動脈阻斷時間。本文結(jié)果提示手術(shù)過程中進行心肺轉(zhuǎn)流和主動脈的阻斷，全身的血流動力學(xué)發(fā)生改變，器官組織發(fā)生缺血再灌注及炎性反應(yīng)對腎組織有損傷作用，術(shù)中應(yīng)盡量縮短心肺轉(zhuǎn)流和主動脈的阻斷的時間，以達到減少術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的目的。

術(shù)后患者血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)低血壓會造成腎臟組織缺血缺氧，增加缺血和中毒對腎臟組織的損傷。本研究結(jié)果也提示，低血壓評估老年患者術(shù)后是否發(fā)生腎損傷的預(yù)測因素，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生可以早期識別、干預(yù)，改善預(yù)后。

綜上，血肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前高血尿酸、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后低血壓是老年心臟術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素，而心臟術(shù)后急性腎損傷在發(fā)生早期是可逆的，如果能及早診斷并治療，腎功能有可能恢復(fù)。

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