何 斌 王玉環(huán) 張 葦 陸 寧 王永明

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科，新疆 石河子 832008)

加拿大50歲以上的婦女中40%發(fā)生過(guò)骨折，50%髖部骨折后功能受損〔1〕。美國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn):25%的骨折病人在骨折后1年內(nèi)死亡〔2〕。據(jù)澳大利亞學(xué)者報(bào)道:在醫(yī)院因股骨骨折而死亡的女性達(dá)3.2%，男性達(dá)3.8%〔3〕。在歐洲，每年診斷出患有椎體壓縮性骨折的達(dá)43萬(wàn)多人〔4〕，其中1/4的女性在椎體骨折后1年內(nèi)會(huì)再次發(fā)生骨折〔5〕。有既往椎體骨折史的患者再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)骨折史的3.9～11.1倍〔6〕。美國(guó)僅因患者二次骨質(zhì)疏松性骨折每年的花費(fèi)就達(dá)1 900萬(wàn)美元〔7〕。影響骨質(zhì)疏松性骨折的因素包括吸煙、飲酒等在內(nèi)的可控因素〔8～11〕和既往骨折史、絕經(jīng)等不可控因素〔12～14〕，可控因素中相關(guān)知識(shí)缺乏是影響骨質(zhì)疏松性骨折患病間接因素之一〔15〕。60.8%的女性聽(tīng)說(shuō)過(guò)骨質(zhì)疏松，僅44.9%的女性能正確理解定義〔16〕。其中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好、年齡越小、教育水平越高對(duì)骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)掌握越好〔17～19〕。相關(guān)知識(shí)不足以引起長(zhǎng)期行為的改變而減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病率，但也是極其重要的一個(gè)因素〔20～22〕。本研究主要目的是了解臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者相關(guān)知識(shí)掌握情況并分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年10月至2011年7月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和石河子市人民醫(yī)院骨科住院的脆性骨折老年患者400例。男性148例，女性252例;年齡為60～93歲，平均年齡(72.24±7.07)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①在石河子地區(qū)居住≥20年;②均有因摔倒或其他非暴力骨折病史，有明確骨折時(shí)間及部位，且均經(jīng)本院放射科攝X線片證實(shí)，并且未經(jīng)過(guò)骨質(zhì)疏松的正規(guī)治療;③知情同意，研究得到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其石河子市人民醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①神志不清，智力障礙，無(wú)法配合完成問(wèn)卷者;②排除非骨質(zhì)疏松性骨折患者。兩院骨科的醫(yī)生護(hù)士各4名，年齡為29～50歲，平均年齡(39.00±7.41)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有執(zhí)業(yè)資格證;②在醫(yī)院骨科工作時(shí)間≥5年;③受訪者知情同意并配合調(diào)查。2011年7月訪談30～40 min。男4名、女4名;25～34歲3名，35～44歲3名，≥45歲2名;高級(jí)職稱(chēng)4名，中級(jí)3名，初級(jí)1名;工作＜10年3名，10～19年2名，≥20年3名;碩士及以上文化程度4名，本科3名，大專(zhuān)1名;月收入＜1 500元1名，2 000～3 000元4名，≥3 000元3名。

1.2 調(diào)查工具 自設(shè)調(diào)查問(wèn)卷:調(diào)查問(wèn)卷的確定，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)進(jìn)行研究，總結(jié)形成初步問(wèn)卷，經(jīng)有關(guān)護(hù)理專(zhuān)家修訂，通過(guò)50個(gè)小樣本預(yù)調(diào)查驗(yàn)證其內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性，問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.984，Cronbach α系數(shù)為0.731。問(wèn)卷包括3個(gè)部分:①一般情況:年齡、性別、婚姻狀況等。②骨質(zhì)疏松知識(shí)部分包括了飲食運(yùn)動(dòng)等知識(shí)共36個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)調(diào)查對(duì)象回答36項(xiàng)與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問(wèn)題，其中單選32個(gè)項(xiàng)目、多選4個(gè)項(xiàng)目，單選每道題選擇:“是”或“知道”計(jì)1分、選擇“否”或“不知道”計(jì)0分，多選每選對(duì)一項(xiàng)計(jì)1分、選擇“不知道”計(jì)0分，全部答對(duì)(“是”或“知道”)總分為52分，全部總分的60%即32分為及格。③知識(shí)獲取途徑。主要問(wèn)題有:請(qǐng)問(wèn)您對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折老年患者進(jìn)行過(guò)健康教育嗎?您進(jìn)行或不進(jìn)行健康教育的原因是什么等。

1.3 質(zhì)量控制 ①調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查員一對(duì)一詢問(wèn)調(diào)查。調(diào)查完畢，隨機(jī)抽取5%的問(wèn)卷檢查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和遺漏項(xiàng)目及時(shí)補(bǔ)充更正。②訪談?dòng)?名研究生進(jìn)行。資料分析時(shí)嘗試融入受訪者的感受，避免先入為主的偏見(jiàn)，分析過(guò)程不受既有經(jīng)驗(yàn)的影響。

1.4 訪談資料分析 運(yùn)用Nancy等〔23〕的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，包括:①仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗?②析取有重要意義的陳述;③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;④將編碼后的觀點(diǎn)匯集;⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念;⑦返回受訪者求證。反復(fù)閱讀所以個(gè)案的文字資料，對(duì)原始資料進(jìn)一步分析，綜合所有個(gè)案，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行F檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和多元線性逐步回歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者相關(guān)知識(shí)得分情況 入院時(shí)骨質(zhì)疏松知識(shí)得分率(所有調(diào)查對(duì)象所得平均分?jǐn)?shù)與總分的比值)為25.4%;得分32分及以上者24人，及格率為6.0%。出院時(shí)得分率為26.3%;得分32分及以上者25人，及格率為6.3%。入院和出院時(shí)患者相關(guān)知識(shí)無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者入院時(shí)及出院時(shí)相關(guān)知識(shí)得分情況(n=400，±s)

表1 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者入院時(shí)及出院時(shí)相關(guān)知識(shí)得分情況(n=400，±s)

項(xiàng)目 知識(shí)得分入院時(shí) 出院時(shí) t值 P值基礎(chǔ)知識(shí)3.21±2.20 3.48±2.23 1.739 0.082危險(xiǎn)因素 4.61±3.66 4.65±3.71 0.125 0.901飲食運(yùn)動(dòng) 2.85±2.42 2.86±2.45 0.921 0.357藥物補(bǔ)充 0.85±0.99 0.92±1.09 0.116 0.908診療知識(shí) 1.37±1.13 1.78±1.30 0.111 0.304合計(jì)13.21±8.73 13.70±9.01 0.798 0.442

2.2 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者出院時(shí)相關(guān)知識(shí)得分單因素分析 性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、既往職業(yè)、既往工作性質(zhì)、月收入以及醫(yī)療保障是影響臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者相關(guān)知識(shí)得分的主要因素。60～69歲年齡組與70～79歲組、≥80歲年齡組，70～79歲組與≥80歲年齡組比較知識(shí)得分均有顯著性差異(P﹤0.01、P＜0.05)，其中60～69歲年齡組最高;在文化程度上，文盲組、小學(xué)組、初中組、高中及以上組兩兩比較知識(shí)得分均有顯著性差異(P﹤0.01)，其中高中及以上組得分最高;在既往職業(yè)上，公務(wù)員及技術(shù)人員組、工人組和其他職業(yè)組兩兩比較均有顯著性差異(P﹤0.01)，其中公務(wù)員及技術(shù)人員組知識(shí)得分最高;在月收入上，≥1 500元組與無(wú)月收入組、＜1 500元組比較知識(shí)得分有顯著性差異(P＜0.01)，其中≥1 500元組知識(shí)得分最高;在既往工作性質(zhì)上，體力勞動(dòng)為主組、腦力勞動(dòng)為主組、兩者兼有組兩兩比較知識(shí)得分均有顯著性差異(P＜0.01)，其中腦力勞動(dòng)為主組知識(shí)得分最高。見(jiàn)表2。

2.3 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者出院時(shí)相關(guān)知識(shí)得分多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，在引入水準(zhǔn)α=0.05、剔除水準(zhǔn)β=0.10情況下，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，篩選出影響臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者知識(shí)得分的影響因素是:年齡，文化程度、月收入。見(jiàn)表3。

2.4 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者既往獲得相關(guān)知識(shí)的途徑廣播電視(210例)、非專(zhuān)業(yè)人士講座(138例)是其獲取知識(shí)的主要途徑。其中包括報(bào)紙雜志95例、宣傳冊(cè)68例、專(zhuān)業(yè)人士授課或咨詢16例、親戚朋友13例、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍8例。

2.5 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者出院時(shí)知識(shí)得分影響因素(1)影響老年患者出院時(shí)知識(shí)得分較低因素:臨床健康教育缺失;(2)導(dǎo)致臨床健康教育缺失的原因:①?zèng)]有時(shí)間，②不屬于自己的工作范疇，③不作為業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估項(xiàng)目，④缺乏相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，⑤健康教育知識(shí)儲(chǔ)備不足。

表2 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者出院時(shí)知識(shí)得分單因素分析(±s，n=400)

表2 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者出院時(shí)知識(shí)得分單因素分析(±s，n=400)

變量 n 知識(shí)得分 F值 P值性別男性 148 15.69±9.34 11.815 0.001女性 252 12.52±8.62年齡(歲)60～69 140 16.66±9.04 15.613 0.000 70～79 201 12.83±8.47≥80 59 9.61±8.65婚姻狀況已婚 260 14.67±9.12 8.852 0.003非在婚 140 11.89±8.55文化程度文盲 165 8.93±6.09 89.023 0.000小學(xué) 154 13.48±6.61初中 52 21.19±9.01高中及以上 29 28.52±9.37既往職業(yè)工人 253 13.08±7.89 36.227 0.000公務(wù)員及技術(shù)人員 57 21.89±11.08其他(無(wú)業(yè)等) 90 10.24±7.38既往工作性質(zhì)體力勞動(dòng)為主 337 12.21±7.98 40.831 0.000腦力勞動(dòng)為主 21 26.76±10.43兩者兼有 42 19.05±8.95月收入(元)無(wú)25 8.12±6.70 14.024 0.000＜1500 125 11.42±8.04≥1500 250 15.39±9.22醫(yī)療保障無(wú)18 6.33±5.92 12.954 0.000有382 14.04±8.99骨折部位髖部骨折(股骨頸和股骨粗隆)201 13.09±9.04 1.993 0.095胸、腰椎骨折 67 12.82±7.81前臂骨折 54 16.70±9.53肱骨骨折 16 15.00±10.27其他部位(髕骨、踝部) 62 13.65±9.06骨折次數(shù)1次 291 14.16±9.08 1.759 0.174 2次 91 12.14±8.87≥3次18 13.94±8.20

表3 臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者出院時(shí)知識(shí)得分的多元線性回歸分析

3 討論

入院和出院時(shí)了解骨質(zhì)疏松相關(guān)概念的老年患者都不到50%，與Gemalmaz等〔16〕的社區(qū)老年人群調(diào)查結(jié)果基本一致，但是比Roberto等〔24〕社區(qū)調(diào)查的75%低;知識(shí)一級(jí)指標(biāo)中，其中危險(xiǎn)因素知識(shí)指標(biāo)中，老年患者入院和出院時(shí)在低體重、家族史等骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)因子的了解上都較少，與Giangregorio等〔18〕對(duì)社區(qū)人群的研究結(jié)果一致;在藥物補(bǔ)充一級(jí)指標(biāo)中，入院和出院時(shí)能正確了解每天鈣、維生素D的攝入量等骨質(zhì)疏松性知識(shí)的老年患者都不足1%。從側(cè)面也反映了在石河子社區(qū)，初級(jí)衛(wèi)生保健者沒(méi)有重視對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折高危人群健康教育。

本研究發(fā)現(xiàn):文化程度越高，對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)越好，這與Giangregorio等〔18〕及 Saw 等〔21〕對(duì)社區(qū)老年人群的研究結(jié)果一致。說(shuō)明具有一定文化程度的老年患者可能更具有保健意識(shí)，并懂得較多的相關(guān)知識(shí)。因此，社區(qū)和醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)積極配合，做好骨質(zhì)疏松知識(shí)的健康教育工作，通過(guò)各種方式，鼓勵(lì)老年患者不斷學(xué)習(xí)，為老年患者提供再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，如在社區(qū)建立老年學(xué)校，在醫(yī)院建立學(xué)習(xí)班，對(duì)老年患者定期的、系統(tǒng)的進(jìn)行骨質(zhì)疏松知識(shí)的健康教育，以提高他們的骨質(zhì)疏松知識(shí)水平和對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松重要性的認(rèn)識(shí)。

隨著年齡的增加，老年患者骨質(zhì)疏松的認(rèn)知水平降低。這與新加坡學(xué)者對(duì)社區(qū)研究的結(jié)果相一致〔21〕。導(dǎo)致的原因可能有兩點(diǎn):其一，年齡越大的老年患者文化程度越低;其二，隨著年齡增加老年患者身體各方面的機(jī)能變差，耳聾眼花等造成所能獲得的知識(shí)途徑較少。因此，社會(huì)和家庭應(yīng)給予老年患者更多的關(guān)心，讓其重視自己的身體健康;同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較大的老年患者，針對(duì)不同年齡的老年患者可采用不同的教育方式，從而提高老年患者的認(rèn)知水平和保健技能。

月收入相對(duì)較高的老年患者文化程度較高，對(duì)自身健康較為關(guān)注;收入較高的老年患者因?yàn)檩^好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)而關(guān)注自身健康，因而獲得相關(guān)知識(shí)較多。相關(guān)部門(mén)也應(yīng)關(guān)注老年患者中低收入者，為他們提供更多的免費(fèi)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，來(lái)提升相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平。

臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)老年患者健康教育的缺失也是影響老年患者骨質(zhì)疏松知識(shí)的一個(gè)重要因素。相關(guān)部門(mén)應(yīng)該采取相應(yīng)的措施，在政策制度上給予支持，重視臨床醫(yī)務(wù)工作者的健康教育工作，達(dá)到真正的為老年患者提供相關(guān)知識(shí)的目的。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者在獲取骨質(zhì)疏松知識(shí)的來(lái)源上，主要都是電視及廣播、非專(zhuān)業(yè)人士講座。這與阿拉伯學(xué)者Haider等〔22〕對(duì)社區(qū)的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致的原因可能有兩個(gè)方面:其一，老年患者文化程度普遍較低，自己閱讀書(shū)籍有困難;其二，電視廣播和非專(zhuān)業(yè)人士講座更方便且更容易獲得。但通過(guò)此兩種途徑獲取知識(shí)的同時(shí)，也將產(chǎn)生不良的一面:電視廣播上很多節(jié)目及非專(zhuān)業(yè)人士開(kāi)展講座的目的是為了盈利，這與專(zhuān)業(yè)健康教育不同，因此這可能導(dǎo)致相關(guān)知識(shí)內(nèi)容不全面、不準(zhǔn)確，致使通過(guò)此途徑獲得知識(shí)的老年患者在獲取知識(shí)后錯(cuò)誤的生活方式和行為的產(chǎn)生。因此相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)完善健康教育制度，從醫(yī)院到社區(qū)采取多種教育的方法，擴(kuò)大健康教育的覆蓋面，滿足不同老年患者的需要;同時(shí)政府也要加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)工作者骨質(zhì)疏松知識(shí)的培訓(xùn)，使其健康教育專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化，從而避免不全面、不準(zhǔn)確的骨質(zhì)疏松知識(shí)的傳播。

本研究樣本量不屬于大樣本量，其結(jié)果能否為本地區(qū)臨床骨質(zhì)疏松性骨折老年患者骨質(zhì)疏松知識(shí)的健康干預(yù)提供全面的指導(dǎo)值得探討。調(diào)查者也無(wú)法做到以絕對(duì)客觀的態(tài)度描述研究過(guò)程，可能使研究結(jié)果受到一定影響。

1 Brown JP，Josse RG.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada〔J〕.CMAJ，2002;167(10):1-34.

2 Tosteson AN，Burge RT，Marshall DA，et al.Therapies for treatment of osteoporosis in US women:cost-effectiveness and budget impact considerations〔J〕.Am J Manag Care，2008;14:605-15.

3 Dorner T，Weichselbaum E，Lawrence K，et al.Austrian osteoporosis report:epidemiology，lifestyle factors，public health strategies〔J〕.Wien Med Wochenschr，2009;159(9-10):221-9.

4 Grados F，Marcelli C，Dargent-Molina P，et al.Prevalence of vertebra fractures in French women older than 75 years from the EPIDOS study〔J〕.Bone，2004;34(2):362-7.

5 Lindsay R，Burge RT，Strauss DM.One year outcomes and costs following a vertebral fracture〔J〕.Osteoporosis Int，2005;16:78-85.

6 Klotzbuecher CM，Ross PD，Landsman PB，et al.Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures:a summary of the literature and statistical synthesis〔J〕.J Bone Miner Res，2000;15:721-39.

7 Dell R，Greene D.Is osteoporosis disease management cost effective〔J〕.Curr Osteoporos Rep，2010;8:49-55.

8 Wong PK，Christie JJ，Wark JD.The effects of smoking on bone health〔J〕.Clin Sci(Lond)，2007;113(5):233-41.

9 Torricellip R，F(xiàn)ini M，Giavaresi G，et al.Intermittent exposure to ethanol vapor affects osteoblast behaviour more severely than estrogen deficiency does in vitro study on rat osteoblasts〔J〕.Toxicology，2007;237(123):168-76.

10 Dusdal K，Grundmanis J，Luttin K，et al.Effects of therapeutic exercise for persons with osteoporotic vertebral fractures:a systematic review〔J〕.Osteoporos Int，2011;22(3):755-69.

11 Tamaki J，Iki M，F(xiàn)ujita Y，et al.Impact of smoking on bone mineral density and bone metabolism in elderly men:the Fujiwara-kyo osteoporosis risk in men(FORMEN)study〔J〕.Osteoporos Int，2011;22:133-41.

12 Naves M，Dlaz-Lopez JB，Gomez C，et al.Determinants of incidence of osteoporotic fractures in the female Spanish population older than 50〔J〕.Osteoporos Int，2005;16(12):2013-7.

13 Clunie G.Update opausal osteoporosis management〔J〕.Clin Med，2007;99(1):48-52.

14 Marques MR，da Silva MAD，Manzi FR，et al.Effect of intermittent PTH administration in the periodontitis associated boneloss in ovariectomized rats〔J〕.Arch Oral Biol，2005;50(4):456.

15 Yood RA，Mazor KM，Andrade SE，et al.Patient decision to initiate therapy for osteoporosis:the influence of knowledge and beliefs〔J〕.J Gen Intern Med，2008;23(11):1815-21.

16 Gemalmaz A，Oge A.Knowledge and awareness about osteoporosis and its related factors among rural Turkish women〔J〕.Clin Rheumatol，2008;27:723-8.

17 Guilley E，Herrmann F，Rapin CH，et al.Socioeconomic and living conditions are determinants of hip fracture incidence and age occurrence among community-dwelling elderly〔J〕.Osteoporos Int，2011;22:647-53.

18 Giangregorio L，Thabane L，Cranney A，et al.Osteoporosis knowledge a-mong individuals with recent fragility fracture〔J〕.Orthop Nurs，2010;29(2):99-107.

19 Allali F，Rostom S，Bennani L，et al.Educational level and osteoporosis risk in postmenopausal Moroccan women:a classification tree analysis〔J〕.Clin Rheumatol，2010;29:1269-75.

20 Spencer SJ.Lack of knowledge of osteoporosis:a multi-centre，observational study〔J〕.Scott Med J，2007;52(1):13-6.

21 Saw SM，Hong CY，Lee J，et al.Awareness and health beliefs of women towards osteoporosis〔J〕.Osteoporos Int，2003;14(7):595-601.

22 Haider M，Al Attia，Amal A，et al.How much do the Arab females know about osteoporosis?The scope and the sources of knowledge〔J〕.Clin Rheumatol，2008;27(9):1167-70.

23 Nancy B，Susan KG.The practice of nursing research〔M〕.3rd ed.W.B:Saunders Company，1998:542-7.

24 Roberto HR，Sandra MG.Osteoporosis-related life habits and knowledge about osteoporosis among women in El Salvador:a cross-sectional study〔J〕.BMC Musculoskeletal Disorders，2004;5:29.