林桂花

長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林長春 130000

進行子宮肌瘤核除術(shù)的重要目的就是要保留子宮，但是因為子宮肌瘤的復發(fā)率非常高，開腹進行子宮肌瘤核除術(shù)的患者會很有可能要再次開腹手術(shù)，而腹腔鏡下的子宮肌瘤核除術(shù)能夠避免患者開腹，主要優(yōu)點是在腹壁不會產(chǎn)生很大的手術(shù)切口，從而能夠打消患者對于手術(shù)的恐懼與顧慮[1]，所以目前，腹腔鏡下進行子宮肌瘤的核除術(shù)，已經(jīng)被越來越多的婦女所接受。本項研究針對本院收治的確診為子宮肌瘤患者共82例，根據(jù)肌瘤的類別和具體情況，采用不同的手術(shù)方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取自2010年8月—2012年7月收治的子宮肌瘤患者共82例，年齡在22～45歲之間，孕產(chǎn)次為0～4次。已生育患者共65例，未生育患者共17例。出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短患者共20例，出現(xiàn)經(jīng)量增多且伴有不同程度的腹部不適患者共32例，尿頻患者共69例，并發(fā)有貧血患者共7例，有11例患者沒有癥狀，僅在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)以前全部患者都經(jīng)過婦科檢查和B超檢查，均提示屬于子宮壁間肌瘤或者漿膜下肌瘤，并明確了肌瘤的位置和具體數(shù)量，單發(fā)壁間肌瘤患者共54例，直徑為5～8 cm；單發(fā)漿膜下肌瘤患者共17例，直徑為2～7 cm，其中單發(fā)帶蒂漿膜下肌瘤患者5例，直徑分別為4 cm和6 cm；單發(fā)頸峽部肌瘤患者（向外生長，位置較淺）共2例，直徑為5 cm；多發(fā)性肌瘤患者共9例（分別為3、2、7和9個），直徑在0.5～6.0 cm之間。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時首先進行全身麻醉，在下腹部進行四點部位穿刺。對于帶蒂漿膜肌瘤，在腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)蒂部細者直接用單極電勾切斷蒂，如果蒂部粗者采用套圈的方式先阻斷蒂部血運后，再用凝切蒂部。對于壁間肌瘤,則先在肌瘤與子宮肌層間間隙置注射垂體后葉素稀釋液（6單位垂體后葉素稀釋成20 mL），再用單極電鉤切開子宮漿膜層和子宮肌層直至瘤體位置，分離包膜后，核除該肌瘤，然后用1-0可吸收縫合線連續(xù)縫合的方式縫合子宮，一般縫合兩層，第一層縫合肌層閉合殘腔，避免穿透粘膜層，第二層縫合部分肌層及漿膜層，使創(chuàng)面腹膜化。如果屬于小肌瘤，且位置表淺，可以使用雙極電凝止血，不用縫合，使用組織粉碎器把肌瘤粉碎成條狀以后取出。對于直徑小于1.5 cm的肌瘤則用鱷魚鉗鉗夾后直接取出。腹腔鏡下縫合的部分患者，采用防粘連膠或貼覆蓋子宮縫合的創(chuàng)面，從而盡可能地減小手術(shù)以后盆腔粘連的發(fā)生幾率。

2 結(jié)果

全部患者都進行了腹腔鏡下的肌瘤核除術(shù)，手術(shù)后經(jīng)病理檢查確診屬于子宮平滑肌瘤。手術(shù)核除肌瘤共110個，其中包括漿膜下肌瘤共27個（含頸峽部肌瘤），壁間肌瘤共83個。腹腔鏡下縫合共79例，另外3例屬于有蒂漿膜下肌瘤，通過雙極電凝止血，沒有進行縫合。本研究組患者沒有中轉(zhuǎn)開腹情況，手術(shù)的時間為40～90 min，手術(shù)中的出血量為30～300 mL，沒有輸血病例。本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)的時間與出血量和肌瘤的大小與數(shù)量呈現(xiàn)正比例關(guān)系，肌瘤個數(shù)越多，直徑越大，其手術(shù)的時間就越長，并且出血量也越多。肌瘤大小、數(shù)量與手術(shù)時間和出血量的關(guān)系見下表1。

表1 肌瘤數(shù)量和大小與手術(shù)時間和出血量之間的的關(guān)系

全部患者中共有2例在頸峽部肌瘤術(shù)以后存在發(fā)熱現(xiàn)象，手術(shù)1個月后B超復查，在子宮后壁的頸峽部(即切口部位存在低回聲區(qū)，手術(shù)后的3個月經(jīng)B超檢查恢復正常；其余患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，都在手術(shù)以后的第5天治愈出院，全部患者手術(shù)以后月經(jīng)正常。

3 討論

在腹腔鏡下進行子宮肌瘤的核除術(shù)，通常對于患者的選擇存在很大的要求，應當依據(jù)肌瘤的大小、類型和個數(shù)進行綜合考慮[2]。本研究中，對于單發(fā)肌瘤直徑小于7 cm的核除術(shù)，手術(shù)時間比較短，并且出血量不大；但是單發(fā)的直徑大于7 cm的肌瘤和多發(fā)肌瘤數(shù)目的大于4個的肌瘤，該項手術(shù)雖然也均獲了成功，但是其手術(shù)時間有所延長，且出血量明顯增多，手術(shù)的難度無形中加大[3]。如果肌瘤過大或者過多，那么腹腔鏡手術(shù)時的空間就會狹窄，在操作時更容易損傷到子宮內(nèi)膜[4]。另外，如果肌瘤接近于子宮的角部,在縫合時就很有可能把輸卵管縫入到切口；而如果接近子宮的動脈，又很容易損傷到子宮動脈與輸尿管。所以，對于患者年齡小于45歲、屬于漿膜下或壁間肌瘤、子宮肌瘤的個數(shù)3個以下并且肌瘤的直徑小于7 cm的適合該類手術(shù)。而如果是黏膜下肌瘤、直徑大于3 cm的肌瘤超過4個或者是直徑大于7 cm的單發(fā)肌瘤（除帶蒂漿膜下肌瘤），并且肌瘤接近于子宮動脈或者子宮的角部等，對于該類患者，不適合此項手術(shù)。

另外，手術(shù)大夫的操作技巧和手術(shù)的成功率也有直接的關(guān)系。腹腔鏡下進行子宮肌瘤核除術(shù)的關(guān)鍵是對與殘腔的處理，不但要求滿意的止血，還應當關(guān)閉局部的子宮切口，以恢復正常的解剖[5]。所以掌握熟練的縫合技術(shù)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以，在腹腔鏡下必須先檢查子宮肌瘤的大小并確認部位以后，再進行核除術(shù)。壁間肌瘤的切口應當在子宮肌瘤組織的包膜上，通常應當作斜切口，并且切口應當和子宮角保持適當?shù)木嚯x，防止在縫合殘腔時，把輸卵管部分錯誤牽連到該切口位置[6]。在進行子宮肌瘤剝離時，應當耐心細致的剝離，防止造成患者內(nèi)膜的缺損。對于對多發(fā)性的肌瘤、則每一個肌瘤都應當是獨立的切口，要注意防止過度電凝子宮肌壁，而嚴重影響到子宮創(chuàng)面的愈合。在縫合時，應當采用“8”字形進行全層縫合，防止出現(xiàn)血腫[7]。若損傷到內(nèi)膜，那就要如開腹手術(shù)相同，按層次仔細進行縫合。

在手術(shù)后的并發(fā)癥方面，共有2例在頸峽部肌瘤術(shù)以后存在發(fā)熱現(xiàn)象，手術(shù)1個月后B超復查，在子宮后壁的頸峽部（即切口部位）存在低回聲區(qū)，手術(shù)后的3個月經(jīng)B超檢查恢復正常；其余患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，都在手術(shù)以后的第5天治愈出院，經(jīng)過隨機訪問，也沒有發(fā)現(xiàn)有復發(fā)的病例。

總之，腹腔鏡下進行子宮肌瘤核除術(shù)，存在著手術(shù)以后并發(fā)癥少、副損傷小和盆腔粘連少、以及術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)點。如果病例選擇比較合適，且醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)熟練，特別是熟練操作腹腔鏡下的縫合技術(shù)，那么完成子宮肌瘤核除術(shù)還是能夠?qū)崿F(xiàn)安全有效的目的。

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