李戰(zhàn)華 黃志恒 陳瑞 高亮 陳麗 劉陽 邱爽

手足口病(hand-food-mouth disease，HFMD)是近5年來我國兒科常見的一種感染性疾病。其中，EV71引起的手足口病病情兇險，可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，腦干腦炎等而危及患兒生命，救治成功率低。診療指南和各方報道均需要高呼氣末正壓，但高呼氣末正壓對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，本文旨在探討高呼氣末正壓的有效性和對循環(huán)系統(tǒng)的影響。2011年3月至2011年12月我院共收治手足口病并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血患兒39例，應用機械通氣治療，以及其他綜合治療，取得較好臨床效果。但死亡仍有7例。

1 臨床資料

1.1 觀察對象 32例患兒中，男19例，女13例，年齡最小6月，最大3歲10月，平均年齡1歲6個月?；純涸诓〕?～3 d入院后病情加重或由普通病房和各縣定點醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU，進行機械通氣。均有發(fā)熱、易驚、精神差，部分患兒出現(xiàn)高血糖、高血壓，繼而出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、很快出現(xiàn)心率增快、口唇及肢端發(fā)紺，面色蒼灰，雙肺散在或廣泛濕啰音，意識障礙及昏迷、血壓下降。有25例在氣管插管前或插管時發(fā)現(xiàn)粉紅色泡沫痰。所有病例均符合2010年版衛(wèi)生部制定的手足口病診療指南［1］。神經(jīng)源性肺水腫診斷標準:病程中急性發(fā)生的呼吸窘迫、氣促、心動過速、肺部啰音、粉紅色泡沫痰、胸部X線顯示肺滲出性病變，無心影增大［2］。

1.2 輔助檢查 29例白細胞升高，3例正常;血糖11.5～30.5 mmol/L;動脈血氣分析:動脈血氧分(PaO2)55～90 mm Hg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)28～55 mm Hg，經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)58% ～83%;床邊X線胸片兩肺紋理增粗、模糊，大部分病例呈片狀、云霧狀陰影，5例呈肺實變影，均在右上肺;腦電圖主要表現(xiàn)為彌漫性慢波。頭顱MRI表現(xiàn)主要為位于腦橋和延腦交界區(qū)條狀、斑片狀長T1長T2信號。

2 治療

2.1 機械通氣治療

2.1.1 指征 安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快，大于50～60次/min。頻繁抽搐。短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕口啰音。胸片肺部有滲出性改變。面色蒼白、蒼灰、發(fā)紺。四肢末端濕冷、蒼白或紫紺，毛細血管充盈時間延長大于3 s［3］。

2.1.2 方法 ①立即建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管。②人工機械通氣，機械通氣前所有患兒均靜脈應用咪噠唑侖，部分患兒應用維庫溴胺。使用美國熊牌呼吸機。③機械通氣設置:壓力控制模式(PCV)，參數(shù)設置:PIP20～35 cmH2O，呼吸頻率25～40次/min，吸呼比為1∶1.5～1.8，吸氧濃度上機初80～100%，30 min后根據(jù)血氣分析逐漸下調(diào)小于60%，PEEP≥8 cmH2O，潮氣量6～8 ml/kg。④頸部深靜脈穿刺測CVP，經(jīng)橈動脈監(jiān)測ABP，應用PHILIPS監(jiān)護儀。⑤32例病愈患兒在肺水腫控制，意識清晰，恢復自主呼吸，血氣分析正常后成功脫機，脫機方式為SIMV+PSV或SIMV，呼吸機使用時間3 d 11 h～18 d 8 h。⑥拔管:脫機后帶管觀察2～6 h，各項指標保持穩(wěn)定并常規(guī)應用地塞米松后進行拔管，拔管后給予霧化吸入減輕喉頭水腫。

2.2 其他治療 主要為治療循環(huán)衰竭:嚴格限制輸液量和輸液速度［4］。選擇性應用血管活性藥物，給予米力農(nóng)。必須保證平均動脈壓(MAP)＞65 mm Hg。脫水降顱壓;糖皮質(zhì)激素、靜脈射丙種免疫球蛋白等。應用抗菌藥物。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗及相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

表1 32例患兒不同呼氣末正壓水平的HR、MAP、CVP、SpO2變化的比較(±s，%)

表1 32例患兒不同呼氣末正壓水平的HR、MAP、CVP、SpO2變化的比較(±s，%)

注:與脫機時比較，■P＜0.05，與PEEP 8 cmH2O 比較，▲P＜0.05，與PEEP 11 cmH2O比較，▼P＜0.05，與PEEP 14 cmH2O比較，◆P＜0.05，與PEEP＞16 cmH2O比較，▽P＜0.05

PEEP(cmH2O) HR(次/分) MAP(mm Hg) CVP(cmH2O) SpO2脫機時 128.7±10.2▲▼◆▽ 68.8±9.0 8.2±2.8▲▼◆▽0.94±0.03 8 175.4±12.6■◆▽ 69.4±9.1 10.7±3.2■◆▽ 0.96±0.03 11 182.3±14.5■▲◆▽ 70.2±9.2 11.3±3.1■▽ 0.96±0.03 14 193.2±15.3■▲▼▽ 71.3±9.1■ 12.2±3.3■▲▽ 0.94±0.04＞16 208.5±18.6■▲▼◆ 72.2±9.5■ 13.8±3.4■▲▼◆ 0.93±0.03▲

不同PEEP水平和脫機時HR、MAP、CVP和SPO2比較，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05):脫機時中心靜脈壓顯著低于PEEP≥8 cmH2O時的全部中心靜脈壓值(P＜0.05)，中心靜脈壓隨著PEEP水平逐漸升高而增加，PEEP≥14 cmH2O時，中心靜脈壓均顯著高于其他各PEEP水平時(P＜0.05);當PEEP≥14 H2O時，血氧飽和度顯著低于PEEP為8、11 cmH2O水平(P＜0.05);不同PEEP和脫機時，HR差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);PEEP≥14 cmH2O水平時MAP有影響(P＜0.05)。

4 討論

手足口病是一種由腸道病毒感染引起的兒童常見的感染性疾病，主要由柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)感染引起［5］。手足口病嚴重并發(fā)癥包括腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。主要死因為神經(jīng)源性肺水腫和肺出血，進入肺水腫和循環(huán)衰竭階段病死率高達 83%［5，6］。NPE起病急，發(fā)展快，病情重病死率高，救治NPE的關鍵是提高認識，早期發(fā)現(xiàn)，早期使用機械通氣［7，8］。本組32例患兒經(jīng)常規(guī)治療的同時及時應用機械通氣，均病情好轉(zhuǎn)順利脫機。結(jié)果證明人工機械通氣是搶救NPE患兒的最有效的方法之一。

中心靜脈壓受靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力、心包腔內(nèi)壓力、正壓通氣等諸多因素的影響。機械通氣，呼氣末正壓會增加胸腔內(nèi)血管外壓力，使靜脈回流受阻，減少回心血量。中心靜脈壓檢測是判斷機體容量狀態(tài)及心功能狀況的重要指標，為有效補充液體量提供指導，對危重癥患者的臨床搶救有著重要作用［9］。目前，臨床上正進行熱稀釋脈搏輪廓技術(PICCO)等更先進的有創(chuàng)檢測研究，但僅限于極少數(shù)醫(yī)院。適宜的呼氣末正壓水平對機械通氣引起的肺損傷有保護作用。研究顯示，中心靜脈壓值隨著PEEP水平的增加而升高，其值的改變并非是患者的真實中心靜脈壓值，而是由逐漸增加的PEEP所引起的。本研究結(jié)果顯示:中心靜脈壓隨著PEEP水平逐漸升高而增加，PEEP≥14 cmH2O時中心靜脈壓均顯著高于其他各PEEP水平時(P＜0.05)?？赡芘c呼氣末正壓增加胸內(nèi)壓及肺循環(huán)阻力有關。機械通氣、呼氣末正壓是影響中心靜脈壓的重要因素。

我們選擇PEEP值為PEEP≥8 cmH2O，如見肺出血、肺部濕啰音，均在12 cmH2O以上，并間隔數(shù)分鐘逐漸上調(diào)，以肺出血控制、氣管導管內(nèi)未見出血加重、持續(xù)或有新鮮出血，肺內(nèi)濕啰音逐漸減少為準。但本年度仍有7例死亡，死于循環(huán)衰竭，再次肺出血，其PEEP≥16 cmH2O也不能逆轉(zhuǎn)?？紤]:①病情嚴重，已到心肺衰竭期，循環(huán)衰竭、休克、DIC相互影響、加重，形成惡性循環(huán)致死。②不能排除與設置PEEP過高有關，回心血量嚴重減少，CVP明顯升高，心臟灌注明顯減少，最終心臟衰竭死亡［10］。由此可見，關于PEEP的設定，不宜過低，由本病特點決定，不宜過高，可能造成醫(yī)源性死亡，要做到個體化，主要參照胸片，肺部啰音、血氧飽和度。陸國平等［11］建議，在間質(zhì)性肺水腫時可選擇6～10 cmH2O，肺水腫累及＜1/2肺野選擇10～14 cmH2O，肺水腫累及＞1/2肺野選擇14～16 cmH2O，幾乎全部肺野肺水腫時選擇16～20 cmH2O。

根據(jù)國內(nèi)外的研究和我們的具體情況，對于神經(jīng)源性肺水腫、肺出血患兒，我們需要:①提高認識，肺水腫、循環(huán)衰竭的根本是腦部病變，尤其是腦干病變，過度炎癥反應可能參與其病理生理過程［12］。②早期機械通氣，早期就宜用適當高PEEP，但具體水平還需更大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)。機械通氣指征為［13］:a.呼吸急促、減慢或節(jié)律改變;b.氣道分泌物呈淡紅色或血性;c.短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音;d.胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;e.脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;f.頻繁抽搐伴深度昏迷;g.面色蒼白、紫紺;血壓下降。指征應該適當放寬。③選用適當?shù)逆?zhèn)靜劑和肌松劑，減少人機對抗，維持穩(wěn)定的肺內(nèi)壓，提高呼吸系統(tǒng)順應性，降低氣道峰壓。同時降低與機械通氣相關的肺損傷。④加強循環(huán)衰竭的預防和治療，尤其是液體療法和血管活性藥物的應用，維持適當?shù)钠骄鶆用}壓，對心腦的灌注是非常有益的。

EV71感染引起的手足口病病例多，尤其重癥病例較多，進展快，迅速出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及循環(huán)衰竭，目前尚無特效藥物可治療，及時有效的人工機械通氣等支持性治療，可降低病死率，是安全有效的輔助治療方法。根據(jù)以往的研究和我們的研究，適當高的 PEEP能有效控制病情，16 cmH2O以下的水平是安全的，對循環(huán)及CVP影響較小，但是大于16 cmH2O的高水平影響較大，加之本身出現(xiàn)心肺衰竭，可能加速病情進展。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預防控制指南(2010年)［EB/OL］．

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［6］ 蔡栩栩，劉春峰，小兒神經(jīng)源性肺水腫．中國小兒急救醫(yī)學，2007，14(2):106-108．

［7］ 王紀文，薛寧，孫若鵬.腸道病毒7l型感染的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及其心肺衰竭的發(fā)生機制．中華兒科雜志，2009，47(8):584-587．

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［9］ 曹楓，劉先福，陳榮琳，等.呼氣末正壓對機械通氣患者中心靜脈壓及髂總靜脈壓的影響．中國危重病急救醫(yī)學，2008，20(6):341-344．

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［11］ 陸國平，朱啟镕.腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考．中華兒科雜志，2012，50(4)，244-248．

［12］ 隆彩霞，胥志躍，范江花，等.腸道病毒71型感染導致重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫臨床高危因素分析．中國小兒急救醫(yī)學，2011，18(1)，61-64．

［13］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011)版［EB/OL］．