林秀英 孫玉紅 付建華

黃體功能不全(luteal phase defect)，指子宮內(nèi)膜組織學(xué)變化晚于月經(jīng)周期時相2 d以上者。反復(fù)出現(xiàn)的黃體功能不全可引起不孕，占女性不孕的3% ～4%，占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的5%［1］。臨床治療黃體功能不全的方法主要為促排卵治療和補充外源性孕激素，回顧性分析我中心自2010年1月至2012年9月采用上述兩種方法治療的黃體功能不全所致不孕的病例，探討兩者療效的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年9月來我院治療的不孕患者，平均年齡27.9±2.72歲，排除其他因素所致不孕，同時排除甲狀腺功能低下及高泌乳素血癥所致黃體功能不足。男方精液常規(guī)化驗及精子形態(tài)學(xué)分析均正常。

1.2 方法 ①黃體功能不足的診斷方法:a.月經(jīng)來潮12 h內(nèi)行子宮內(nèi)膜活檢，結(jié)果提示子宮內(nèi)膜組織學(xué)變化晚于月經(jīng)周期時相2 d以上者。b.血中孕酮濃度:排卵后5～9 d，隨機測定3次孕酮，3次測定的孕酮累計總量＜30 ng/ml，隨機測定濃度＜9 ng/。滿足一項即可確診。②治療方法:分為三組，第1組(35例):于月經(jīng)第5天開始給予克羅米芬50～100 mg/d，口服，共服用5 d。第2組(30例):B超確認(rèn)排卵后肌內(nèi)注射黃體酮，20 mg/d，第3組(20例)B超確認(rèn)排卵后使用黃體酮凝膠，90 mg/d，納入陰道。3組均在用藥后14 d測血HCG，陰性者停藥，陽性者第2組及第3組繼續(xù)用藥14 d，查B超，確定宮內(nèi)妊娠后繼續(xù)服藥至孕12周。③孕期觀察:每次就診均詢問患者用藥后的不良反應(yīng)，有無腹痛及陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組分別從平均年齡、不孕年限、既往自然流產(chǎn)次數(shù)、治療周期數(shù)進(jìn)行兩兩比較，均無明顯差別。(見表1)。

2.2 三組中克羅米芬組臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率較高，分別為54.29%、11.43%，但與其他兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義。但多胎妊娠率高于其他兩組，且有統(tǒng)計學(xué)意義。(見表2)。

2.3 三組中以克羅米芬組不良反應(yīng)最少，肌內(nèi)注射黃體酮組不良反應(yīng)最多，以肌內(nèi)注射部位疼痛最為明顯。(見表3)。

表1 患者一般情況

表2 各組妊娠情況

表3 各組不良反應(yīng)

3 討論

黃體功能不全詳細(xì)機制十分復(fù)雜，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，主要原因為黃體分泌孕酮不足，但隨著研究的深入，人們陸續(xù)發(fā)現(xiàn)卵泡期FSH分泌降低，LH脈沖釋放節(jié)律異常，LH和FSH排卵峰值不足，以及子宮內(nèi)膜對孕酮反應(yīng)性低下等，均可引起黃體功能不全［2］。

排卵前FSH分泌降低可能導(dǎo)致黃體功能不全是臨床上應(yīng)用促性腺激素和氯米芬的理論基礎(chǔ)，二者可改善卵泡發(fā)育，增加FSH分泌，進(jìn)而治療黃體功能不全。與促性腺激素相比氯米芬價格便宜，不易引起卵巢高刺激綜合征和多胎妊娠，是治療黃體功能不全的首選藥物。本研究中克羅米芬組妊娠率為54.29%，較黃體酮組高，可能與增加成熟卵母細(xì)胞數(shù)量，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量有關(guān)。多胎妊娠率為5.71%，且全部為雙胎，與相關(guān)報道氯米芬多胎妊娠率為5%(為正常妊娠2倍)相符［3］。流產(chǎn)率稍高于其他組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。不良反應(yīng)少，部分患者出現(xiàn)惡心、腹脹等卵巢過度刺激癥狀，但均為輕到中度，無重度過度刺激癥狀病例，未治療，均自行緩解。臨床使用克羅米芬需密切監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)直徑大于14 mm卵泡大于3個時要取消周期，以減少多胎妊娠及卵泡過度刺激的發(fā)生。

有報道顯示應(yīng)用孕酮輔助黃體功能的妊娠率為50%［3］，本研究中妊娠率為43.33% 和40%，可能和出現(xiàn)陰道流血癥狀后才開始增加藥物劑量，錯過最佳治療時機有關(guān)。故在臨床治療中需密切監(jiān)測孕酮變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的孕期黃體功能不足。與肌內(nèi)注射黃體酮相比，陰道內(nèi)用藥，靶向性強，子宮內(nèi)膜局部藥物濃度［4］，避免過量孕酮進(jìn)入血液循環(huán)，減少頭疼、惡心、腹瀉、嗜睡、局部疼痛等不良反應(yīng)。臨床妊娠率無顯著差別，患者更易接受。但無論何種給藥途徑，長期應(yīng)用孕酮治療會均引起黃體期延長、推遲月經(jīng)來潮時間，使患者感到沮喪和煩惱。

4 小結(jié)

4.1 克羅米芬及外源性補充黃體酮均可以有效治療黃體功能不全所致不孕，二者相比，克氯米芬具更高的妊娠率，不良反應(yīng)少，但流產(chǎn)率稍高，聯(lián)合應(yīng)用外源性黃體酮是否可以降低其流產(chǎn)率，有待以后進(jìn)一步證實。

4.2 陰道用黃體酮凝膠，使用簡單、安全、有效、副作用小，患者可接受程度高，是外源性補充黃體酮的首選方式。

［1］Peters AJ，Lloyd RP，Coulam CP.Prevalence of out-of-phase endometrial biopsy specimens，AM J obster Gynecal 166:1738，1992.

［2］Soules MR，McLachlan RI，Ek M，Dahl KD，et al.Luteal Phase deficiency:Characterization of reproductive hormones over the menstrual cycle J Clin Endocrinol metab 69:804，1989.

［3］李俊毅主譯.臨床婦科內(nèi)分泌與不孕癥.第6版.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

［4］穆艷麗，張真珍，張昌君.8% 雪諾同凝膠陰道給藥在體外受精治療中的黃體支持作用.醫(yī)沿，2012，2(9):316-317.