王娟

對于施行全身麻醉的患者，麻醉誘導(dǎo)選擇依托咪酯乳劑既可提供充分的鎮(zhèn)靜深度，又可減少誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)的波動［1］。用于年老體弱或合并心血管疾病患者的全麻誘導(dǎo)，相對于丙泊酚具有一定的優(yōu)越性［2］。這已經(jīng)是一個得到臨床證實(shí)的不爭事實(shí)，但對于普通患者，是否可以將依托咪酯作為首選的麻醉藥物應(yīng)用于全麻的維持尚存爭議［3］，本研究使用隨機(jī)單盲方法，將依托咪酯應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和術(shù)中維持，并與丙泊酚對照，以探討依托咪酯應(yīng)用于全麻維持的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～64歲，手術(shù)時間小于4 h者，全身麻醉行腹部手術(shù)、開胸手術(shù)或開顱手術(shù)。術(shù)前肝腎功能正常，既住無異常手術(shù)麻醉恢復(fù)歷史，非急診住院患者，排除標(biāo)準(zhǔn):有高血壓病史，術(shù)前檢查示心率失常者，腎上腺皮質(zhì)功能低下，已知對乳劑過敏者。隨機(jī)將患者100例分為依托咪酯組(S組由徐州恩華藥業(yè)生產(chǎn))50例和丙泊酚組(F組，阿斯利康公司生產(chǎn))50例。方法:患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥納0.1+阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2。開放外周靜脈通道后，誘導(dǎo)前快速輸入晶體液5 ml/kg，15 min輸完，然后按照300 ml/h的速度補(bǔ)充術(shù)野蒸發(fā)量+尿量+失血量+第三間隙損失量。必要時輸血，麻醉誘導(dǎo):插管前5 min靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，插管前3 min靜推芬太尼4 μg/kg，插管前2 min靜推維庫溴胺0.1 mg/kg，插管前0.5 min靜推依托咪酯0.4 mg/kg(S組)或丙泊酚2 mg/kg(F組)，插管前1～2 s靜脈注射利多卡因1～1.5 mg。待肌松完全后行氣管插管，進(jìn)行間歇正壓機(jī)械通氣，吸入氧濃度為100%，流量為1L/min，VT8～10 L/kg，RR10～12次/min，維持 PETCO230～40 mm Hg，麻醉維持:芬太尼2 μg/(kg·min)依托咪酯0.6～0.9 mg/(kg·min)(S組)或丙泊酚4～10 mg/kg(F組)，維庫溴銨酌情追加。手術(shù)結(jié)束前15 min，停用芬太尼、依托咪酯或丙泊酚，術(shù)畢患者均送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)觀察治療0.5～1 h后，護(hù)送回病房，手術(shù)后均隨訪24 h。

1.2 監(jiān)測指標(biāo) 記錄入室插管前、插管即刻，插管后1、3、5 min及切皮時的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄誘導(dǎo)期BP和HR的最高和最低值、并記錄麻醉時間，手術(shù)時間，患者清醒時間，拔管時間。記錄麻醉前、插管后和術(shù)后24 h分別經(jīng)橈動脈抽血2 ml，采用放兌法測定血漿皮質(zhì)醇濃度。監(jiān)測麻醉維持期間患者最高、最低血壓或最高、最低心率，監(jiān)測術(shù)后躁動、惡心嘔吐、過敏反應(yīng)，淺表性靜脈炎等其他不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，一般資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)不同的時點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與入室時比較，插管前兩組SBP、DBP均顯著降低(P＜0.05或P＜0.01)。F組在插管3、5 min時也顯著降低(P＜0.05或P＜0.01)。S組在插管后1、3 min時HR較入室時顯著增快(P＜0.05或P＜0.01)，F(xiàn)組在插管后1 min時HR也明顯增快(P＜0.05)，而插管后3、5 min時減慢(P＜0.05)(見表1)。

與麻醉前比較，兩組患者在插管后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高(P＜0.05或P＜0.01)，而F組升高更為顯著，術(shù)后24 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

麻醉維持期間患者最高、最低血壓或最高、最低心率較患者基礎(chǔ)值變化，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)(±s)

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)(±s)

注:與入室時比較hP＜0.05kP＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) 入室時 插管前 插管即刻 插管后1 min 2 min 3 min 切皮時SBP S組 50 120±28 110±25h 125±24 128±19 123±23 118±20 125±14(mm Hg) F組 50 126±22 96±24k 126±20 132±26 100±22h 92±11k 120±10 DBP S組 50 79±06 72±14h 78±16 85±13 78±10 75±6 85±16(mm Hg) F組 50 80±10 55±15k 78±14 82±16 72±12h 62±9k 84±13 HR S組 50 84±17 85±10 85±11 103±16k 90±16h 85±11 83±14(次/分) F組 50 87±15 82±23 88±20 95±28h 84±14h 85±12k 86±11h

表2 兩組患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇濃度(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇濃度(±s)

注:與麻醉前比較hP＜0.05kP＜0.01

組別 例數(shù) 麻醉前 插管后 術(shù)后24 h S 50images/BZ_124_938_3154_939_3157.png354.3±61.8 469.7±80.2h 357.1±67.8 F 50 376.5±69.1 702.2±90.2k 336.6±66.1

表3 患者麻醉維持期間血流動力學(xué)最高、最低情況的比較(±s)

表3 患者麻醉維持期間血流動力學(xué)最高、最低情況的比較(±s)

注:與入室時比較hP＜0.05kP＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值 最高值 最低值SBP S組 50 120±28 146.33±16.22h 95.85±12.30h(mm Hg) F組 50 126±22 132.42±18.66k 84.12±12.32k DBP S組 50 79±06 106.82±10.42h 65.12±10.07(mm Hg) F組 50 80±10 96.72±14.56k 64.28±11.78 HR S組 50 84±17 99.78±15.72h 66.70±8.62h(次/分) F組 50 87±15 98.72±18.54k 62.85±10.42k

兩組比較出現(xiàn)術(shù)后躁動、惡心嘔吐、術(shù)中知曉、過敏反應(yīng)、淺表性靜脈炎等其他不良反應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 患者圍手術(shù)期的不良反應(yīng)情況(例，%)

3 討論

依托咪酯是人工合同的新型催眠性靜脈全麻藥，具有起效快，作用時間短，安全界限大、蘇醒快，對肝腎功能影響小，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，不影響交感神經(jīng)的緊張放電［4］，也不影響對維持血壓重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射，因此誘導(dǎo)時可獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)［5］。

依托咪酯為人工合成的咪唑類衍生物，其鹽易溶于水、丙二醇、聚乙醇、脂肪乳等。國內(nèi)外研究［6］均認(rèn)為:以丙二醇為溶劑的劑型與乳劑劑型相比，兩者對誘導(dǎo)、蘇醒時間和對呼吸、循環(huán)功能的影響相比，都比異丙酚輕微，但前者含有的35%丙二醇是一種高滲物質(zhì)，其滲透濃度4750 mmol/L，血管刺激大，可直接損傷血管內(nèi)皮而致明顯的注射痛和靜脈炎、靜脈栓塞，是注射后疼痛和惡心、嘔吐等副作用發(fā)生的一個重要因素。而后者應(yīng)用中長鏈甘油三酯為溶劑，滲透濃度接近人體正常生理情況，對血管刺激性很輕微;能顯著降低血管反應(yīng)副作用的發(fā)生率，甚至低于異丙酚乳劑的血管反應(yīng)發(fā)生率，其脂肪乳劑亦能有效降低肌陣攣發(fā)生率及程度［7］。因此，依托咪酯肪乳是一種較好的靜脈給藥劑型。

研究表明:我們應(yīng)用依托咪酯肪乳進(jìn)行全身麻醉維持時，患者血流動力學(xué)平衡，血管活性藥物的使用率低。另外，其藥安全范圍大，我們常規(guī)麻醉維持量為0.6～0.9 mg/(kg·h)，最大時曾用到13 mg/(kg·h)，最長使用時間(誘導(dǎo)+維持)為190 min，最大用量(誘導(dǎo)+維持)182 mg。全麻后患者蘇醒時間為(11.09±3.25)min，拔管時間為(11.46±3.06)min，較之傳統(tǒng)的麻醉維持(異丙酚維持)方法，并無明顯差異。

腎上腺皮質(zhì)激素對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定起重要作用，麻醉藥對腎上腺皮質(zhì)功能的影響直接關(guān)系到患者的預(yù)后［8，9］。依托咪酯可阻礙腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生可的松和其他質(zhì)皮激素，引起暫時腎上腺功能不全，術(shù)后或危重患者由于應(yīng)用此藥已有需要補(bǔ)充腎皮質(zhì)激素的報(bào)道［10］。對皮質(zhì)醇的抑制作用影響了依托咪酯的臨床應(yīng)用。蔣奕紅等［11］研究發(fā)現(xiàn)，以效應(yīng)室濃度0.4 mg/L的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管、切皮、縫合時均無皮質(zhì)醇濃度升高，認(rèn)為靶控輸注依托咪酯方法能更有效，更迅速地抑制圍術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，插管后兩組患者皮質(zhì)醇濃度均有顯著升高，丙泊酚組升高更為顯著，提示依托咪酯對插管后及切皮時BP和HR維持較為平穩(wěn)，說明依托咪酯對皮質(zhì)醇分泌的抑制作用尚不會影響血流動力學(xué)，因此便用臨床麻醉誘導(dǎo)劑量(0.4 mg/kg)和維持劑量0.6～1.3 mg/(kg·h)的依托咪酯是安全的。

本研究同時顯示:在患者圍手術(shù)期的不良反應(yīng)情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用依托咪酯脂肪乳進(jìn)行全身麻醉維持時，除患者術(shù)后躁動發(fā)生率較高(考慮這可能與依托咪酯能增加患者的術(shù)后躁動率有關(guān))外。其他的多項(xiàng)指標(biāo)，諸如惡心嘔吐、術(shù)中知曉、淺表性靜脈炎、過敏反應(yīng)等均勻較低的發(fā)生率。

總之，在健康患者麻醉維持過程中，應(yīng)用依托咪酯脂肪乳進(jìn)行全身麻醉維持，通過調(diào)整維持劑量，配伍芬太尼和肌松藥，不僅可以提供充分的鎮(zhèn)靜深度，保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，而且安全范圍大，全麻后蘇醒快，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，并且可以顯著減少圍手術(shù)期患者的多種不良反應(yīng)。所以依托咪酯脂肪乳用于麻醉維持是安全可靠的。

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