唐 曦 黃 玲 謝洪武 徐放明 李臘梅 宋云娥 (重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 40006)

腦卒中發(fā)生率正呈上升趨勢〔1〕。雖然對卒中病人進行了積極的常規(guī)治療，但仍有部分病人在出院時遺留有中到重度的殘疾，給家庭和社會帶來了很大的負擔。在中國，針刺對中風后康復是基于大量的臨床前和臨床研究，近年來日益融入主流生物醫(yī)學〔2〕。目前在中國針刺已普遍用于治療腦卒中以及其他一些神經疾病。國外也有不少學者表示針灸對腦卒中康復有輔助治療的作用〔3〕。本研究采用隨機對照的方法，探討針刺對亞急性期腦卒中患者的肢體功能康復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011～2012年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科的110例腦卒中住院患者。其中針刺組55例，對照組55例，無剔除病例。6例在治療完成前及隨訪期脫落(5.45%)，其中針刺組4人，對照組2人。原因:針刺組有2人因治療期間認為針刺無效，2人在隨訪期無法聯(lián)系;對照組2人在隨訪期無法聯(lián)系。隨訪期有3人死亡，其中針刺組1人因肺部感染死亡，對照組1人因心肌梗死死亡，1人因繼發(fā)腦出血死亡?；颊邔︶槾叹休^好的耐受性，無不良反應發(fā)生。

1.2 隨機化方法 本試驗采用單盲、分層、區(qū)組隨機對照方法。為減少已知變量的分布不均勻，隨機化按腦出血和腦梗死分層，各層采用區(qū)組隨機化的方法。由計算機產生隨機分配序列并等分為針刺組和對照組，大號為針刺組，小號為非針刺組。將隨機分配方案放入按系列編號的、密封、不透光的信封里。不參加納入、治療及評估過程的研究者將納入的患者按區(qū)組因素(發(fā)病時間)順序排序后依次拆開信封并將受試對象入組。

1.3 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準:符合1989年WHO的腦卒中診斷標準〔4〕;②中醫(yī)診斷標準:符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組中風病診斷與療效評定標準〔5〕。

1.4 納入標準 ①符合中醫(yī)中經絡及西醫(yī)診斷標準;②經CT或MRI掃描證明是缺血性中風或出血性中風;③有肢體功能障礙;④初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經功能障礙;⑤年齡45～80歲，發(fā)病時間15～30 d;⑥意識清楚，生命體征平穩(wěn);⑦患者或家屬簽署知情同意書。

1.5 排除標準 ①無肢體功能障礙;②血流動力學不穩(wěn)定;③昏迷或蛛網膜下腔出血、腦干小腦病變、TIA;④嚴重心肝腎疾病或影響中風評估的疾病;⑤腦卒中發(fā)病前患者生活不能自理;⑥CT或MRI掃描顯示有繼發(fā)性腦出血;⑦同時參加另外一項干預試驗并可能影響遠期神經功能的結果;⑧針刺的穴位有感染。

1.6 剔除標準 ①不符合納入標準;②符合納入標準，但納入后未曾進行針刺。

1.7 中止及脫落標準 ①發(fā)生嚴重不良事件或不良反應而中斷治療者;②失訪;③患者依從性差;④患者要求自動退出;⑤出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)癥;⑥癥狀惡化必須采取緊急措施。

1.8 治療方案 針刺組和非針刺組均接受神經內科常規(guī)治療。針刺組除神經內科常規(guī)治療外，還接受針刺治療。神經內科常規(guī)治療包括保持呼吸道通暢，控制血壓、降血糖、維持水、電解質平衡、預防各種感染、亞低溫治療、保護神經療法、抗凝治療、減輕腦水腫、降低顱內壓及并發(fā)癥的處理等。針刺選穴:參照石學敏的“醒腦開竅法”選取穴位。頭部:頂顳前斜線(前神聰-懸厘);上肢:內關、極泉、尺澤、肩髃、消濼、天井、外關;下肢:三陰交、委中、血海、太溪、足三里、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘。針刺操作:常規(guī)消毒后，選取蘇州醫(yī)療用品廠生產的28～30號長度13寸的“華佗牌”一次性無菌針灸針?；颊呷⊙雠P位，頭針進針時針尖與頭皮呈30°左右，快速將針刺入頭皮下，當針抵達帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減少，將針與頭皮平行，沿刺激區(qū)刺入0.5～1.5寸。得氣后快速捻轉(200次/min)2～3 min后留針30 min，留針期間每隔5 min捻轉1次。余穴均直刺，行平補平泄法，留針30 min，每10 min行氣1次。針刺療程:1次/d，5 d為1療程，連續(xù)4個療程。針刺不良反應:暈針、滯針、斷針、血腫等。

1.9 評估方法 由未參加納入、分組和治療過程的人員對納入患者的肢體運動功能，日常生活能力及神經功能缺損程度，病死/殘障率，復發(fā)率進行評估?；颊咧w運動功能，日常生活能力，神功功能缺損程度三項指標分別在治療前以及治療后進行評估，病死/殘疾率、復發(fā)率分別在出院后隨訪期3個月末及6個月末進行評估。對評估者實施盲法。

1.10 評估指標 ⑴運動功能評定:采用FMA對上肢和下肢運動功能評測，F(xiàn)MA是經過驗證的評估卒中后運動康復的良好工具。并被廣泛用于臨床和臨床研究。其內容包括肢體運動100分，平衡14分，關節(jié)活動度44分，感覺24分，疼痛44分五項。測定項目均分為三個等級(0分、1分、2分)，最高分226分。得分越高，肢體功能越好。五項內容的可靠性系數(shù)變化范圍從疼痛內容的0.61到上肢項目的0.97;⑵日常生活能力評定:采用BI評估，BI是經過證實的廣泛用于評定ADL能力的評定方法，其評定方法簡單有效，是目前臨床應用最廣、研究最多的評定方法。評定內容包括大便控制、小便控制、修飾、用廁、進食、轉移、步行、穿著、上下樓梯、洗澡十項內容，每個內容分為2～4個等級(0分、5分、10分、15分)，最高分100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小;⑶神經功能缺損程度評定:采用NIHSS評分，NIHSS廣泛用于評定神經功能損害的嚴重性，其有效性和可靠性已經過廣泛證實。由15個項目組成，評估神經功能的意識水平，視覺功能，運動功能，感覺和忽視以及小腦功能五大方面。總分35分，得分越高，神經損害程度越重。NIHSS評定方法可信度高、準確、簡便、易于操作;⑷病死/殘疾率:采用改良Rakin評分，評分≥3分定為殘疾;⑸復發(fā)率:再次發(fā)生腦卒中定為復發(fā);⑹安全性評估:Ⅰ記錄不良反應;Ⅱ治療前后進行三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查。

1.11 統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0軟件進行分析?；€比較采用t檢驗，χ2檢驗，Mann-Whitney U檢驗和Wilcoxon符號秩檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(四分位距)表示，計數(shù)資料用例數(shù)及百分數(shù)表示。

2 結果

2.1 基線比較 針刺組與治療組基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 針刺組和對照組基線比較(±s ，n=55)

表1 針刺組和對照組基線比較(±s ，n=55)

特征 針刺組 對照組 檢驗值 P值年齡(歲) 62.80±8.16 64.35±7.74 t =－1.019 0.310性別男〔n(%)〕27(49.1) 30(54.5) χ2=0.328 0.567女〔n(%)〕28(50.9) 25(45.5)偏癱側別左〔n(%)〕35(63.6) 33(60.0) χ2=0.154 0.695右〔n(%)〕20(36.4) 22(40.0)卒中類型腦梗死〔n(%)〕48(87.3) 48(87.3) χ2=0.000 1.000腦出血〔n(%)〕7(12.7) 7(12.7)發(fā)病時間(h) 22.36±4.60 22.35±4.61 t=0.021 0.984病情程度NIHSS評分 9(5～14) 9(6～12.5)z=－0.042 0.967 FMA評分 31(15～53.5)33(16～54.5)z=－0.511 0.609 BI評分 35(20～55) 35(20～55)z =－0.060 0.952

2.2 兩組治療前后FMA、BI、NIHSS評分比較 治療前兩組比較均無顯著性差異(P＞0.05)，治療后兩組比較針刺組均優(yōu)于對照組(P＜0.05);兩組治療后與治療前相比均有明顯改善(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組病死/殘疾率、復發(fā)率比較 隨訪期3、6個月末針刺組病死/殘疾率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);隨訪期3、6個月末兩組復發(fā)率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表3。

表2 針刺組和對照組FMA、BI、NIHSS評分比較(n=55)

表3 針刺組和對照組病死/殘疾率、復發(fā)率比較〔n=55，n(%)〕

3 討論

研究表明針刺有促進腦和脊髓神經遞質和多肽類物質釋放的循環(huán)和生化效應〔6〕。針刺刺激皮膚和肌肉的傳入神經產生電生理現(xiàn)象。在靈長類動物的大腦皮層神經元細胞內的記錄以及人類的神經成像和神經生理學研究已經證明皮質感覺代表區(qū)可以通過感官刺激得到修正〔7〕。針刺理論上有影響大腦可塑性的生理效應，也會影響腦卒中康復過程〔6〕。因此，針刺刺激肌肉傳入神經能夠有效提高腦卒中后腦的可塑性過程。

“醒腦開竅”法是針對腦卒中的基本病機為瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅致“竅閉神匿，神不導氣”的針刺療法。在選穴上以陰經和督脈穴為主，以調神、治神、開竅啟閉立法，提高了治愈率，降低了致殘率和死亡率〔8〕?！邦^為諸陽之會”，“頭者精明之府”，“五臟六腑之精氣，皆上升于頭?！闭f明頭部與人體的功能密切相關。督脈入絡腦，手、足六陽經，手少陰、足厥陰經均循于頭部。大腦皮層運動區(qū)的體表投影區(qū)域貫穿督脈，足太陽膀胱經，足少陽膽經，頂顳前斜線位于此區(qū)域，針刺可疏經活絡，醒腦開竅。調節(jié)大腦皮層運動區(qū)的神經內分泌狀況和血管舒縮功能，使神經組織和內皮細胞產生和釋放血漿中內皮素減少，從而改善病灶局部血液循環(huán)，減輕神經元受損程度，改善局部血液循環(huán)〔9〕。激活受損的腦細胞，調節(jié)皮層運動區(qū)的抑制狀態(tài)，提高大腦皮層運動區(qū)的興奮性，發(fā)揮腦細胞代償功能，引起神經生理功能的改變，使病人的腦電活動改善，并建立側支循環(huán)，促進腦血流量的增加，從而加速腦組織與患肢功能的恢復〔10〕。經顱多普勒超聲檢查顯示有舒張血管、改善血管彈性、加強心臟收縮力、增強腦血流量等作用〔11〕。亞急性期屬于Brunstrom偏癱六階段分級法中的痙攣期(Ⅲ、Ⅳ期)。“陰蹺為病，陽緩而陰急;陽蹺為病，陰緩而陽急”，痙攣期上肢屬于“陰急陽緩”，下肢屬于“陰緩陽急”，針刺陰陽經穴位可調和陰陽，舒筋解痙。促進痙攣劣勢側(上肢伸肌，下肢屈肌)肌張力提高，對抗痙攣優(yōu)勢側(上肢屈肌，下肢伸肌)痙攣，平衡主動肌與拮抗肌的張力，促進共同運動向分離運動轉化 抑制痙攣模式，建立正常模式。

本文說明針刺療法可以明顯改善亞急性期腦卒中患者的肢體運動功能障礙。國外對針刺治療中風康復有效性的看法不一致。有系統(tǒng)分析得出的結論是沒有足夠的證據(jù)支持針刺對中風康復的有效性〔3〕。原因主要是由于臨床試驗循證方法學質量不高以及安慰性針刺尚未有統(tǒng)一標準。因此，采用多中心、大樣本、隨訪時間長的隨機對照試驗以及合理的針刺安慰對照是今后我們進行針刺臨床試驗的目標。

本試驗結果顯示針刺可明顯改善亞急性期中風患者的肢體運動功能、神經缺損程度及日常生活活動能力，從而證實了針刺對中風康復的有效性，表明針刺在中風康復的過程中具有舉足輕重的地位。

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