秦偉科，李學文

房顫（Af）是最常見的心律失常之一，患病率隨年齡增加顯著升高。血栓栓塞是房顫患者常見同時也是危害最大的并發(fā)癥，由此導致患者致殘甚至致死，未經(jīng)抗凝治療年發(fā)生率為4.5%[1]7年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology）的房顫診療指南提出[2]應用CHA2DS2－VASc積分進行房顫患者血栓栓塞風險評估，明顯擴大了房顫患者服用華法林的指征，這也就意味著出血風險相應增加。而有關房顫患者血栓形成的起始，即血栓前狀態(tài)相關凝血因子的檢測作為評價房顫患者血栓栓塞危險的研究尚少。本研究通過檢測非瓣膜性房顫患者凝血因子血漿纖維蛋白原（FIB）、D－二聚體（D－dimer）水平，探討二者與CHADS2評分組的關系，是否可以作為預測房顫患者血栓栓塞危險的指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2012年1月——2012年11月我院住院的非瓣膜性房顫患者58例，男30例，女28例；合并心力衰竭12例，高血壓25例，糖尿病6例，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史7例。按照CHADS2評分將病例分為3組，0分組為低危組14例，1分～2分組為中危組21例，＞2分組為高危組23例。20例竇性心律者作為對照組。

1.1.1 入選標準 非瓣膜性房顫患者：符合房顫的診斷標準，根據(jù)病史和超聲心動圖排除心臟瓣膜病疾病者。對照組：竇性心律患者20例。

1.1.2 排除標準 使用華法林抗凝的患者；嚴重肝、腎疾病患者；急性傳染病、風濕病、惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法 采集空腹靜脈血4mL，采用凝固法測定FIB，采用雙抗體ELISA吸附法測定D－dimer。總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、肌酐（Cr）等生化指標統(tǒng)一由我院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)間的多重比較采用LSD－t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，行秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗。檢驗水準為0.05。血漿FIB、D－dimer值與非瓣膜性房顫患者CHADS2評分相關性采用Spearman相關分析。

2 結 果

2.1 房顫組與對照組臨床資料比較 房顫組與對照組比較，在性別、年齡、TC、TG、Cr、谷丙轉氨酶（ALT）方面差異無統(tǒng)計學意義；在心力衰竭、高血壓、糖尿病、卒中或TIA病史等方面差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 房顫組與對照組臨床資料比較

2.2 房顫組FIB、D－dimer與CHADS2評分的相關性分析（見 表2）

表2 房顫組FIB、D－dimer與CHADS2評分的相關性分析

2.3 房顫組與對照組FIB、D－dimer比較（見表3）

表3 房顫組與對照組FIB、D－dimer比較（±s）

表3 房顫組與對照組FIB、D－dimer比較（±s）

組別 n FIB（g／L） D－dimer（ng／mL）對照組 20 2.85±0.28 84.93±27.44房顫組 58 4.71±0.55 374.60±63.48 P＜0.05 ＜0.05

3 討 論

房顫患者發(fā)生血栓栓塞與其存在血栓前狀態(tài)（prothrombotic state，PTS）有密切關系[3]。PTS是指由于內(nèi)皮細胞受損，血液成分改變和血液流變學改變所致易于形成血栓的一種病理狀態(tài)。房顫時心房擴大，不規(guī)則的心房壁運動引起心房血流方向紊亂，流速減慢，血液淤滯，血小板頻繁碰撞，使血流動力學和血液流變學異常，繼而導致心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮細胞的損傷下膠原暴露激活外源性凝血系統(tǒng)及血小板活化。相關凝血因子升高，可以反映房顫患者存在PTS。本研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者凝血因子FIB、D－dimer較正常人顯著升高，表明非瓣膜性房顫患者存在PTS。

纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是纖維蛋白的前體。半衰期約100h，是血液凝固系統(tǒng)中主要的凝血因子，凝血連鎖反應中的一重要成分，也是血液黏稠度和血液流變的主要決定因素。Kamath等[4]研究證明FIB升高增加心血管病的風險，包括缺血性心臟病、中風和其他血栓栓塞性疾病。FIB含量升高已被認為是心腦血管血栓性疾病的重要危險因素。本研究根據(jù)CHADS2評分將非瓣膜性房顫組分為低危、中危、高危3組，對FIB與CHADS2評分進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)FIB值與低危組無相關性，與中危、高危組呈正相關，表明FIB的升高與非瓣膜性房顫患者血栓栓塞發(fā)生風險有相關性。

D－二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白所形成的特異性產(chǎn)物，是纖溶系統(tǒng)活化和纖維蛋白降解的分子標志。D－dimer是反映PTS的較敏感指標，血漿D－dimer升高是機體處于血液 凝固性增 強 狀 態(tài)的標志[5]。Nozawa等[6]報道D－dimer水平＜150μg／L時，無臨床危險因素的房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風險極低（0.7%），D－dimer水平＞150μg／L的房顫患者，發(fā)生血栓栓塞的風險升高（3.8%）。故認為D－dimer聯(lián)合臨床危險因素能有效預測房顫患者的血栓栓塞事件。Enta等[7]報道D－二聚體能預測非瓣膜性房顫患者中的血栓栓塞事件，在已進行抗凝治療的房顫患者中，高水平D－dimer仍是心血管事件的顯著預報因子。本研究根據(jù)CHADS2評分將非瓣膜性房顫組分為低危、中危、高危三組，對D－dimer與CHADS2評分進行相關性分析，發(fā)現(xiàn)D－dimer與低危組無相關性，而D－dimer與中危、高位組呈正相關，表明D－dimer的升高與中、高危非瓣膜性房顫患者血栓栓塞發(fā)生風險有相關性。

本研究從房顫血栓栓塞的形成機制出發(fā)，通過檢測凝血因子FIB、D－dimer值，分析FIB、D－dimer與CHADS2評分的相關性，發(fā)現(xiàn)二者與中、高危非瓣膜性房顫患者血栓栓塞發(fā)生風險有相關性，提供了FIB、D－dimer聯(lián)合臨床危險因素有效預測非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞事件的依據(jù)。通過檢測FIB、D－dimer兩個定量指標，可以更加準確預測非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的危險性。

本研究的局限性：首先，最合理的研究對象應該選用非瓣膜性房顫合并血栓的病例和正常對照組，由于時間所限，不能夠收集足夠的非瓣膜性房顫合并血栓的病例，故采用了CHADS2評分來評價FIB、D－dimer與血栓栓塞危險的相關性。其次，本研究的樣本量較少，對于準確界定合適的FIB、D－dimer的值來判斷房顫血栓栓塞風險，仍需要大樣本的研究進一步探討。

[1]智普斯.心臟病學－心血管內(nèi)科學教科書[M].第7版.北京：人民出版社，2006：816－819.

[2]Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，etal.Guidelines for the management of atrial fibrilation：The Task Force for the Management of Atrial Fibrilation of European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2010，31：2369－2429.

[3]Boos CJ，Anderson RA，Lip GY.Is atrial fibrilation an inflamatory disoder？[J].Eur Heart J，2006，27：136－139.

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[7]Enta K，Iwade K，Aosaki M，etal.Predictive vale of coagulative molecular markers for thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation：Prospective five year follow－up study[J].Cardiol，2004（6）：223－232.