劉旭 王燕 李淑芳 辛士珍 曹建存

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是全球最主要的癌癥，最新資料[1]顯示，到2015年，我國將成為世界第一肺癌大國。雖然多學科不斷進步，但肺癌仍是高死亡率，不少患者初診時已經(jīng)失去了手術(shù)的機會[2]，化療是晚期肺癌最常用的治療手段之一。治療時不僅要注重患者的生存率，還要重視其生活質(zhì)量[3]?！白尠┌Y患者生存得更長，生活得更好”已經(jīng)成為當今腫瘤治療的新理念[4]。本研究旨在通過化療前后患者生活質(zhì)量的變化及影響因素的分析，為醫(yī)務人員更好地改善患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年4月-2013年4月隨機選取天津醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤科收治的已確診肺癌患者61例。納入標準：①首次病理確診的原發(fā)性支氣管肺癌并未進行過化療的患者；②根據(jù)2009年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN） 肺癌國際分期標準為III期-IV期；③體力評分（Karnofsky's index of performance status, KPS）評分≥60分；④預期生存期＞3個月；⑤愿意接受問卷調(diào)查。排除標準：①既往精神病史；②經(jīng)解釋后仍不能理解問卷條目者；③既往接受抗焦慮或抑郁治療者；④既往酒精或藥物依賴史。

1.2 方法 化療前記錄患者的一般資料，包括患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、血漿白蛋白數(shù)值、KPS評分、病理類型、肺癌分期、化療方案、文化程度、有無基礎疾病等。分別于化療前、化療2周期后1星期內(nèi)、化療4周期后1星期內(nèi)應用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment EORTCQLQ-30）[5]對患者進行問卷調(diào)查。

1.3 資料收集 研究者對入選患者進行跟蹤調(diào)查并進行臨床療效的評價。按照RECIST（1.1版）標準[6]，療效評價首先對目標病灶及非目標病灶分別評價，然后綜合目標病灶及非目標病灶評價結(jié)果進行總評價。目標病灶評價：①完全緩解（complete response, CR）：所有已知病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標志物正常，至少維持4周；②部分緩解（partial response, PR）：腫瘤基線病灶長徑總和縮小30%并保持4周以上；③病灶穩(wěn)定（stable disease, SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或增加但未到PD；④疾病進展（progressive disease, PD）：基線病灶長徑總和增加≥20%，及其絕對值增加至少5 mm，或出現(xiàn)新病灶。非目標病灶評價：CR：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物水平正常；PD：出現(xiàn)一個或多個新病灶和（或）存在非目標病灶進展；SD：一個或多個非目標病灶和（或）腫瘤標志物高于正常持續(xù)存在。

總有效率為PR+CR人數(shù)之和所占治療觀察人數(shù)的百分率。同時對患者行EORTC QLQ-C30問卷調(diào)查。EORTC QLQ-C30量表：對于功能領域和總體健康狀況領域得分（標化分）越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，對于癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多。萬崇華等[7]通過對226例惡性腫瘤患者進行的生活質(zhì)量測定對量表進行評價，說明EORTC QLQ-C30中文版具有良好的信度、效度和反應度，可用于中國癌癥患者的生活質(zhì)量測定。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，對化療不同階段生活質(zhì)量與患者性別、年齡、文化程度、生活質(zhì)量各條目間關系進行分析。得分如果符合正態(tài)分布，用Mean±SD表示，采用t檢驗、方差分析和SNK兩兩比較法；如不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共向61例患者行問卷調(diào)查，有效問卷（完成3次問卷者）52例。8例因腫瘤進展放棄繼續(xù)化療，1例因急性心肌梗塞放棄化療。52例患者中，男37例，女15例；年齡50歲-76歲，中位年齡61歲；鱗癌17例，腺癌18例，小細胞癌13例，低分化癌4例；III期22例，IV期30例；有基礎疾病者22例（包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腦出血、糖尿病等），無基礎疾病者30例?；煼桨福悍切〖毎伟┮痪€化療予含鉑兩藥方案（鉑類+吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇、多西他賽等），小細胞肺癌一線化療予依托泊甙或替尼泊苷+鉑類方案，疾病進展給予相應的二線方案，疾病無進展者均繼續(xù)原方案化療，化療每2周期后進行病情評估。

2.2 臨床療效 化療2周期后，CR 0例，PR 21例，SD 12例，PD 19例，有效率為40%；化療4周期后，CR 0例，PR 12例，SD 10例，PD 30例，有效率為23%。

2.3 化療前后生活質(zhì)量的變化 肺癌患者化療前后EORTCQLQ-30生活質(zhì)量各領域得分變化見表1。從表中可以看出，患者軀體功能、角色功能、情緒功能、總健康狀況化療4周期后較化療2周期后及化療前均明顯下降（P＜0.05）。認知功能化療前后無變化（P＞0.05）。社會功能化療4周期后較化療2周期后及化療前明顯下降（P＜0.05），化療2周期后評估較化療前也下降（P＜0.05）。惡心與嘔吐癥狀得分隨化療而升高，惡心與嘔吐化療4周期后較化療2周期后及化療前加重，化療2周期后評估較化療前也加重（P＜0.05）。疼痛癥狀化療4周期后較化療前得分明顯增加，疼痛癥狀加重（P＜0.05）。失眠癥狀：化療4周期后、化療2周期后均較化療前明顯加重（P＜0.05）。食欲減退癥狀3次比較均不同，食欲減退癥狀得分逐漸升高，食欲減退癥狀逐漸加重（P＜0.05）。呼吸困難、疲勞、便秘、腹瀉癥狀3次比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），經(jīng)濟困難方面化療4周期后較化療2周期后及化療前得分明顯升高（P＜0.05）。

2.4 生活質(zhì)量影響因素 女性較男性在疲倦及食欲減退癥狀得分高，癥狀重（P＜0.05）。文化程度低（受教育＜9年）的患者較文化程度高（受教育＞9年）的患者疲倦及失眠癥狀得分均高，文化程度低的患者疲倦及失眠癥狀重（P＜0.05）。按年齡將患者分為中年組（年齡＜60歲）及老年組（年齡≥60歲），老年患者疲倦、惡心與嘔吐癥狀、食欲減退癥狀均較中年人得分高，癥狀重（P＜0.05）。按性別、文化程度、年齡分別分組比較，組間在其他維度的比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。按不同病理類型肺癌、III與IV期、是否患基礎病分別分組，患者的生活質(zhì)量無統(tǒng)計學顯著差異（P＞0.05）。按BMI分消瘦、正常、超重三組，三組患者生活質(zhì)量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。按患者血漿白蛋白水平將患者分為2組（低蛋白血癥組白蛋白＜35 g/L，正常白蛋白組白蛋白≥35 g/L）。兩組比較，生活質(zhì)量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但低白蛋白血癥組軀體、角色、情緒、認知、社會、總健康得分均較正常白蛋白患者低，而疲倦、惡心及嘔吐、疼痛、氣促、失眠、厭食、便秘癥狀得分及經(jīng)濟困難得分較正常白蛋白患者高（表2）。

3 討論

肺癌是常見的惡性腫瘤之一。大部分患者初診時已失去手術(shù)機會，化療是治療肺癌的有效方法之一，但可能會產(chǎn)生一定的不良反應。在對肺癌患者治療時，不僅要考慮治療的生存時間、有效率等，還要考慮患者的生活質(zhì)量。在治療患者的過程中，不僅要關注和改善患者的軀體，還要關注和改善患者的心理和社會因素。

3.1 化療前后生活質(zhì)量的變化 本研究通過化療對肺癌患者臨床療效及生活質(zhì)量的評估，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過化療部分患者腫瘤減小，臨床癥狀緩解，化療使患者臨床獲益。但部分患者生活質(zhì)量較化療前下降。隨著化療的進行，患者的呼吸困難有所改善，但患者情緒、角色、社會功能、惡心與嘔吐、食欲減退、疼痛、經(jīng)濟困難惡化。患者本身患惡性疾病，且需承受化療消化道反應、脫發(fā)、骨髓抑制等副作用，反復住院，每次住院都要花費一定的費用，不能保持正常的家庭、社交及工作等，往往情緒低落，有時存在焦慮、抑郁癥狀[8]。正如有的文獻[9]報道癌癥患者中抑郁的發(fā)生率高于正常人，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有的患者想通過自殺結(jié)束生命以解除病痛的折磨。所以，我們要對肺癌患者給予高度關心，注重患者的心理等變化，及時給予患者疏導及干預治療。

表 1 肺癌患者化療前后不同時期EORTC-C30各領域得分比較（Mean±SD）Tab 1 Compare of the scores for EORTC QLQ-C30 in different periods of chemotherapy (Mean±SD)

表 2 白蛋白水平對肺癌患者生活質(zhì)量的影響（Mean±SD）Tab 2 Effect of albumin levels on the quality of life in patients with lung cancer (Mean±SD)

3.2 肺癌患者生活質(zhì)量的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)女性肺癌患者較男性肺癌患者易倦怠、食欲減退。文化程度低者較文化程度高者易疲倦、失眠，我們分析認為文化程度越高，相對經(jīng)濟收入較好，對于醫(yī)療支出的擔憂較少，能獲得較多的醫(yī)療資源，因此生活質(zhì)量較好。正如Ashing等[10]對703例乳腺癌患者進行調(diào)查，低收入、高壓力的患者生活質(zhì)量較差。本研究還發(fā)現(xiàn)老年患者較中年患者易疲倦、惡心、食欲減退，可能是肺癌患者年齡越大，身體功能越差、整體生活質(zhì)量越低。很多肺癌患者存在營養(yǎng)不良，這與癌癥本身治療的副反應及腫瘤的惡性消耗有關。本研究按白蛋白水平進行分組，發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者的生活質(zhì)量差。Sanchez-lara[11]對119例進展期非小細胞肺癌患者的患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量、生存期進行研究，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的生活質(zhì)量低，生存期較短。我們應注重患者的營養(yǎng)狀況等軀體因素以提高患者的生活質(zhì)量、生存期以及對治療的耐受性。

總之，化療能夠改善部分肺癌患者部分臨床癥狀，使部分肺癌患者臨床獲益，但隨著化療周期的增加，患者的軀體、角色、社會、情緒等逐漸變差，且易出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心等癥狀，經(jīng)濟上逐漸出現(xiàn)困難。患者在治療康復的過程中，身心均受到一定程度的影響，需要醫(yī)務人員、親友及社會多方面的關心支持。醫(yī)務工作者要全面了解患者的情況，對其生活質(zhì)量等予以評估，要把生活質(zhì)量作為制定治療方案考慮的主要因素，制定個體化的治療方案，要特別注意化療引起的不良反應并及時采取措施，告知患者及家屬化療中及出院后的注意事項，并給予患者正確、有效的心理疏導及有效的干預措施，注重改善患者營養(yǎng)狀況，及時予營養(yǎng)支持，使肺癌患者受益。