劉化科

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，湖南郴州 423000

鼻咽癌一種發(fā)生于鼻咽部的惡性腫瘤，其惡性程度較高。目前，鼻咽癌治療主要靠放射治療，單獨(dú)使用療效不是很好，放化療聯(lián)合使用可以在一定程度上提高療效[1]。本研究中，筆者比較順鉑與紫杉醇在局部晚期鼻咽癌放射治療中的增效作用及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月～2010年6月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院腫瘤科就診的符合以下標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌患者102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初治患者；②肝、腎等功能正常，無化療禁忌證；③病理活檢為鼻咽未分化型非角化癌；④無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑤臨床分期為Ⅲ～Ⅳa 期。隨機(jī)分C、P組。C組50例，男34例，女16例，年齡35～69歲，中位年齡48歲；Ⅲ期20例，Ⅳa期30例。P組52例，男37例，女15例，年齡36～72歲，中位年齡49歲；Ⅲ期21例，Ⅳa 期31例。兩組患者基本資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，且入選患者都簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

C組順鉑每周用藥1次，每次按40 mg/m2的劑量用藥，用藥后1 h 內(nèi)進(jìn)行放療，至放療結(jié)束。P組按紫杉醇60 mg/m2藥量靜脈滴注，每周1次，共用7周。用藥前1 d開始口服地塞米松，每日2次，每次7.5 mg，連續(xù)服用3 d，為了預(yù)防胃腸道反應(yīng)，化療前半小時(shí)服用格拉司瓊。第1次用藥后開始放療。兩組都按常規(guī)方法進(jìn)行放療，優(yōu)先定制合適的面罩固定，常規(guī)模擬定位，照射時(shí)采用6MV-X線，鼻咽部放療總劑量為75 Gy 左右，共放療36次左右；頸部的預(yù)防劑量為54 Gy 左右，放療40次左右。放療中注意避開腮腺等特殊部位，以防帶來不必要的傷害。回訪主要采用門診和電話回訪相結(jié)合的方式進(jìn)行，出院后的第1周和第1個月內(nèi)各進(jìn)行1次回訪，1年內(nèi)每3個月至少進(jìn)行1次回訪；1年后，每半年進(jìn)行1次回訪。回訪內(nèi)容包括詢問患者各項(xiàng)身體指標(biāo)是否正常，病情是否出現(xiàn)反復(fù)，腫瘤是否發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移等[2]。

1.3 療效評價(jià)

療效采用WHO 療效評價(jià)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，分為完全緩解（CR，病灶完全消失）、部分緩解（PR，病灶縮小25%以上）、穩(wěn)定（SD，病灶縮小或增大小于25%同時(shí)沒有新的病灶出現(xiàn)）和進(jìn)展（PD，病灶增大不小于25%或者出現(xiàn)新病灶）。總有效=CR+PR；總有效率=總有效數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 不良反應(yīng)評價(jià)

采用WHOG 放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)以及常用藥物毒性反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)不良反應(yīng)。不良反應(yīng)分為0～4 度[3]。治療期間，每2周檢查1次肝功能、腎功能及心電圖，每周做1次血常規(guī)檢查，并準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（最小值～最大值）表示。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)退縮情況

經(jīng)檢查，放療結(jié)束時(shí)，C組原發(fā)灶和淋巴結(jié)的CR分別為66.00%和72.00%，P組分別為67.31%和75.00%，P組均高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.389 2，P=0.540 2；χ2=0.789 6，P=0.382 0）。放療結(jié)束 3 個月后，P 組原發(fā)灶和淋巴結(jié)的CR值同樣都分別高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.299 1，P=0.252 4；χ2=0.160 5，P=0.701 5）。見表1。

2.2 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存情況

回訪時(shí)間從5個月到55個月不等，中位時(shí)間為25個月，達(dá)到100%的回訪率。P組和C組出現(xiàn)復(fù)發(fā)分別為17例（32.7%）和 22例（44.0%），發(fā)生轉(zhuǎn)移的分別為 15例（28.8%）和 26例（52.0%），死亡病例分別為 16例（30.8%）和19例（38.0%）。C組的轉(zhuǎn)移率顯著高于P組（χ2=4.012 0，P=0.045 4），而兩組患者的復(fù)發(fā)率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.169 5，P=0.302 6）。C 組和 P 組的 1年生存率分別為 80.0%（40/50）和 84.6%（44/52），2 年生存率分別為68.0%（34/50） 和 75.0%（39/52），P組 1年和2年的生存率都稍微高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1年生存率χ2=0.259 6，P=0.590 6；2 年生存率 χ2=0.010 2，P=0.930 6）。

2.3 治療后不良反應(yīng)的情況

P組主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為口腔黏膜炎和骨髓抑制，而C組口腔黏膜炎和骨髓抑制相對較輕。兩組的肝腎功能異常和神經(jīng)毒性程度都比較輕。兩組在嘔吐和皮膚反應(yīng)方面的表現(xiàn)差不多，且都較為嚴(yán)重。見表2。

3 討論

鼻咽癌在我國南方多個省市比較常見，由于早期癥狀不明顯，難以被察覺，一旦發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)已經(jīng)是中晚期，給治療帶來了很大的不確定性，效果也不好。大多數(shù)鼻咽癌屬于對放療敏感的鱗片狀細(xì)胞癌，因而放射治療是目前國際上治療鼻咽癌的首選方法。但是由于腫瘤部位存在10%～50%的缺氧細(xì)胞等不利因素，放療效果一直不理想。近年來研究表明，化療藥物具有同步化腫瘤細(xì)胞和阻止腫瘤細(xì)胞損傷修復(fù)的作用，使得腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性大為增加，放療和化療的聯(lián)合使用也使得放療的效果大為增加，對于早期病變的控制率可以達(dá)到百分之八九十，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移得到很大的控制，5年生存率也提高到40%～70%[4]。

表1 原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)退縮情況[n（%）]

表2 治療后不良反應(yīng)（例）

紫杉醇是一種微管特異性藥物，被廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤的治療，且效果不錯，近年研究發(fā)現(xiàn)在鼻咽癌治療中也可發(fā)揮較好作用，如朱彩梅[5]研究表明其治療晚期鼻咽癌有效率為31.8%。它通過抑制微管的去組裝，增加微管的穩(wěn)定性，進(jìn)而使細(xì)胞周期的運(yùn)行被終止，使細(xì)胞停留在于對放療敏感的G2和M 期，從而起到抑制腫瘤和放射增敏的作用。順鉑是一類目前臨床常用的療效較好的治療頭頸部腫瘤的藥物之一，它主要與DNA 上的堿基結(jié)合，引起DNA 復(fù)制的障礙進(jìn)而阻止腫瘤細(xì)胞的分裂，從而起到抑制腫瘤的作用。也有文獻(xiàn)報(bào)道順鉑具有放療曾敏作用，但其機(jī)制一直不很很清楚[6]。

盡管以前的研究證明以上兩種藥物都有放療增敏作用，但目前為止還沒有人將這兩者的增敏作用進(jìn)行詳細(xì)比較。研究結(jié)果表明兩者聯(lián)合放療后在原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)退縮方面（χ2=0.389 2，P=0.540 2；χ2=0.789 6，P=0.382 0）、復(fù)發(fā)率（χ2=1.169 5，P=0.302 6）和短期生存率方面（1 年生存率 χ2=0.259 6，P=0.590 6；2 年生 存率 χ2=0.010 2，P=0.930 6）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，紫杉醇組（28.8%）的腫瘤轉(zhuǎn)移率低于順鉑組（52.0%），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.012，P=0.045 4），表明紫杉醇相較順鉑具有一定的優(yōu)勢。

在不良反應(yīng)方面，兩者都能引起較為嚴(yán)重的嘔吐和皮膚反應(yīng)，兩者在嘔吐和皮膚反應(yīng)方面的不良反應(yīng)率之間無差異。另外，紫杉醇引起口腔黏膜炎和骨髓抑制方面明顯強(qiáng)于順鉑，這與順鉑的血液毒性較輕的研究結(jié)果相一致[7]，但經(jīng)過相應(yīng)的輔助治療，紫杉醇組患者的身體完全可以承受。

綜上所述，順鉑和紫杉醇在局部晚期鼻咽癌的放射治療中所起的增效作用相似，另外，紫杉醇能在一定程度上減緩鼻咽癌放療后的轉(zhuǎn)移，但紫杉醇所引起的口腔黏膜炎及骨髓抑制也比順鉑嚴(yán)重。

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