李 俊

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙 410008；2.湖南省保靖縣人民醫(yī)院，湖南保靖 416500

脛骨平臺（tibial plateau）是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其骨折損傷主要由交通事故、墜落傷導(dǎo)致。對于脛骨平臺骨折，目前以手術(shù)治療為主，能夠有效固定膝關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨組織，減小骨折導(dǎo)致的神經(jīng)與血管損傷。在手術(shù)方法中，臨床以雙鋼板固定和解剖鋼板固定比較常用，但手術(shù)切口較大，術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)野皮膚壞死等并發(fā)癥[1]。近年來，鎖定加壓鋼板被應(yīng)用于臨床，具有術(shù)后脛骨平臺牢靠性好、角度穩(wěn)定、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前，此三種方法均在臨床應(yīng)用，為此，本文比較了解剖鋼板、鎖定鋼板和雙切口雙鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2011年11月我院收治的脛骨平臺骨折患者129例為研究對象，臨床癥狀、體征、X 線檢查結(jié)果均符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。129例患者中，男80例，女 49 例；年齡 16～61 歲，平均（32.9 ±18.7）歲；開放性損傷35例，閉合性損傷94例；依據(jù)Schatzker分型[3]：Ⅰ型23例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例，Ⅳ型25例，Ⅴ型16例，Ⅵ型19例。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、充分告知可選擇手術(shù)方法、尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，將患者分為A、B、C 三組，每組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。三組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 選用解剖鋼板方法。硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)切口，從骨折部骨膜外切開，撬起半月板，觀察前后交叉韌帶和脛骨平臺關(guān)節(jié)面。對于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，于塌陷側(cè)髁內(nèi)外緣1.5～2.5cm處開窗，使用骨膜剝離子觸及其下方的松質(zhì)骨區(qū)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常高度，克氏針固定，加壓植骨；將解剖鋼板近端放置于干骺端，遠(yuǎn)端延伸至脛骨干，螺釘固定；修補(bǔ)或切除半月板和前后角斷裂，盡可能保留功能?？晌湛p線固定交叉韌帶撕脫骨折，對側(cè)副韌帶側(cè)方應(yīng)力不穩(wěn)者術(shù)中一并修復(fù)。術(shù)畢置引流管，依次關(guān)閉關(guān)節(jié)囊及諸層。

1.2.2 B組 選用雙切口雙鋼板方法。全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，沿脛骨側(cè)緣取內(nèi)側(cè)切口，縱向劈開“鵝足”，并向前牽引，使用有限接觸加壓鋼板固定。內(nèi)側(cè)固定后，作外側(cè)髕骨旁切口，暴露半月板下膝關(guān)節(jié)，通過骨折窗修復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面。C 形臂X 射線儀觀察骨關(guān)節(jié)面修復(fù)情況，利用脛骨平臺外側(cè)的支撐鋼板進(jìn)行有效的固定。

表1 三組患者術(shù)后TPA、PA度數(shù)比較（°，±s）

表1 三組患者術(shù)后TPA、PA度數(shù)比較（°，±s）

注：TPA 為脛骨平臺內(nèi)翻角；PA 為后傾角

組別TPA術(shù)后1 d 術(shù)后9個月 術(shù)后15個月PA術(shù)后1天 術(shù)后9個月 術(shù)后15個月A 組（n=43）B 組（n=43）C 組（n=43）F值P值86.2 ±4.1 87.1 ±3.8 88.2 ±4.2 0.36>0.05 86.7 ±3.8 87.5 ±4.2 89.4 ±3.8 0.83>0.05 87.1±4.2 88.2±3.8 88.9±3.7 1.42>0.05 6.2±2.3 7.1±3.5 7.4±2.3 0.47>0.05 7.7 ±2.8 8.5±3.1 8.4±2.9 1.29>0.05 8.7±1.2 9.2±2.5 9.1±2.7 1.36>0.05

1.2.3 C組 選用鎖定鋼板內(nèi)固定方法。全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取膝前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口，約10 cm，從半月板下緣切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)面，盡量恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，修復(fù)至解剖復(fù)位。脛骨軸線恢復(fù)正常后，克氏針短期固定。C 形臂X 射線機(jī)掃描確認(rèn)復(fù)位滿意后，安放T 形或L 形鎖定鋼板到內(nèi)側(cè)平臺，放置鎖定鋼板到外側(cè)平臺，最后用自攻釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 d、9個月、15個月分別復(fù)查脛骨平臺骨折恢復(fù)情況，記錄患者的膝關(guān)節(jié)活動度和骨折愈合時間，測量患者脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）度數(shù)和后傾角（PA）度數(shù)，采用膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）標(biāo)準(zhǔn)方法對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后TPA、PA 比較

三組患者術(shù)后TPA、PA 比較見表1。如表1 所示，三組患者術(shù)后1 d、9個月、15個月TPA、PA 比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.2 術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度、功能評分與骨折愈合時間比較

三組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度、HSS值與骨折愈合時間比較見表2。如表2 所示，三組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后15個月患膝關(guān)節(jié)HSS值、折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 三組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度、HSS值與骨折愈合時間比較（±s）

表2 三組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度、HSS值與骨折愈合時間比較（±s）

注：HSS 為膝關(guān)節(jié)功能評分

組別 患膝關(guān)節(jié)活動度（°）術(shù)后15個月患膝關(guān)節(jié)HSS值（分）骨折愈合時間（d）A 組（n=43）B 組（n=43）C 組（n=43）F值P值112.2 ±43.3 110.1 ±42.5 107.4 ±42.3 0.75>0.05 90.7±12.4 89.5±13.1 87.3±12.9 2.25>0.05 107.7±27.6 105.2±28.5 103.7±28.7 1.03>0.05

3 討論

脛骨平臺骨折多為高能量暴力所致，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種類型，占全身骨折的1%～4%[4]，常累及脛骨干，臨床為恢復(fù)脛骨平臺的平整多需要進(jìn)行手術(shù)治療[5]。采用保守治療時，若骨折對位不準(zhǔn)確，患者發(fā)生半月板損傷和骨性關(guān)節(jié)炎的概率顯著高于普通人群[6]。

目前，學(xué)術(shù)界對于脛骨平臺骨折手術(shù)的方法一直持有爭論[5-7]。既往解剖鋼板方法較為常用，對不同類型的骨折需要選擇不同的切口。對于＞5 mm的外髁骨塊或＞5°的外翻Ⅰ型、＞5 mm的關(guān)節(jié)面塌陷的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，多選用脛骨近端外側(cè)切口；Ⅳ型骨折宜選前外側(cè)切口；＞10°的外側(cè)髁者外翻，分離＞5 mm的髁間分離，內(nèi)側(cè)髁位移，雙髁軸向旋轉(zhuǎn)的Ⅴ型和Ⅵ型患者應(yīng)采用切口寬度大于7cm的前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口[8]。雙鋼板雙切口方法主要具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：手術(shù)切口和周圍軟組織創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；可以有效防止膝關(guān)節(jié)力線的改變和骨折再移位的發(fā)生，同時可以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因此該方法在臨床上應(yīng)用較多。鎖定鋼板距離骨面近，對骨面壓迫少，對骨膜損傷小，骨膜血運(yùn)暢通，利于骨折的愈合。

國內(nèi)對上述三種手術(shù)方法的比較尚不多見[6-8]，基于此認(rèn)識，本文比較了三種方法治療脛骨平臺骨折的療效。研究結(jié)果顯示， 三組患者術(shù)后1 d、9個月、15個月TPA、PA比較，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后15個月患膝關(guān)節(jié)HSS值、骨折愈合時間比較，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究結(jié)果與國外同類研究結(jié)果[10-11]基本一致。

綜上所述，可見解剖鋼板、鎖定鋼板和雙切口雙鋼板治療脛骨平臺骨折療效基本相當(dāng)，因此在脛骨平臺骨折手術(shù)治療時，可參照醫(yī)療技術(shù)水平、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)承受能力和意愿等因素來選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

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