李 索 周細(xì)江

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 長(zhǎng)沙市市第八醫(yī)院骨科，湖南長(zhǎng)沙 410002

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)損傷之一，多發(fā)生于10歲以下的兒童，治療不當(dāng)會(huì)引起缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙或肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1]。常用于治療兒童肱骨髁上骨折的方法有手法復(fù)位加外固定或內(nèi)固定，但是，這兩類(lèi)方法都不能很好地解決肘內(nèi)翻畸形的問(wèn)題[2]。改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療方法具有手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，利于復(fù)位和早期功能鍛煉等特點(diǎn)，治療兒童肱骨髁上骨折具有良好的療效。本文以136例兒童肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象，分析改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果和安全性，并觀察即刻功能鍛煉對(duì)骨折患兒上肢功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年6月在長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院骨科接受治療的兒童肱骨髁上骨折患兒136例為研究對(duì)象。136例患兒中，77例男性患兒，59例女性患兒，年齡2～11歲，平均6.1歲。所有患兒均是閉合性骨折，58例伸直型骨折患兒，42例尺偏型骨折患兒，20例橈偏型骨折患兒，18例屈曲型骨折患兒，其中，4例血循環(huán)障礙患兒，4例正中神經(jīng)損傷患兒，3例橈神經(jīng)損傷患兒。患兒入院24 h 內(nèi)將病情告知患兒父母，經(jīng)患兒父母同意并簽署知情同意書(shū)后均接受治療，所有患兒隨機(jī)分成兩組，各68例，兩組患兒在性別、年齡和癥狀等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組患兒使用四合一夾板外固定的治療方法，四合一夾板采用杉木皮制作?；純貉雠P位，采用局部血腫內(nèi)麻醉的方式，5歲以下兒童根據(jù)病情可以考慮不用麻醉。麻醉生效后，整復(fù)伸直型骨折時(shí)，兩助手分別握住其上臂和前臂，作對(duì)抗?fàn)恳?，糾正重疊移位。若遠(yuǎn)段旋前（或旋后），應(yīng)先使前臂旋后（或旋前），然后術(shù)者兩手分別握住遠(yuǎn)近段，相對(duì)擠壓，矯正旋轉(zhuǎn)和側(cè)移位后，以兩拇指從肘后推遠(yuǎn)端向前，兩手四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉，遠(yuǎn)端助手在牽引下徐徐屈肘至90°。整復(fù)屈曲型骨折時(shí)，應(yīng)在牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)。復(fù)位后，用四合一夾板固定肘關(guān)節(jié)屈90°前臂中立位。屈曲型骨折應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)在伸直位2周，以后改半屈曲位1～2周[3]。

1.2.2 觀察組觀察組患兒使用改良尺骨鷹嘴雙向牽引配合即刻功能鍛煉的治療手法。骨折患兒取平臥位，采用局部血腫內(nèi)麻醉的方式，麻醉生效后進(jìn)行改了尺骨鷹嘴骨雙向牽引治療。治療過(guò)程中助手將患兒患肢向前上舉90°，屈肘關(guān)節(jié)90°，同時(shí)將患兒前臂放于中立位，進(jìn)針部位選自尺骨鷹嘴尖端向遠(yuǎn)側(cè)2cm左右，麻醉情況下將克氏針打入尺骨鷹嘴嵴內(nèi)，進(jìn)針時(shí)應(yīng)使克氏針垂直于肱骨干縱軸且平行于地平面。牽引分水平方向牽引和垂直向上牽引，水平牽引重量為患兒體重的1/11 左右，具體重量視患兒病情決定，垂直向上牽引重量以肘后緣剛好離開(kāi)床面為準(zhǔn)[4-5]。治療屈曲型骨折患兒時(shí)，需要對(duì)其復(fù)位，徐徐伸直肘關(guān)節(jié)，然后使用改良尺骨鷹嘴進(jìn)行雙向牽引治療，伸直型骨折復(fù)位后可直接進(jìn)行雙向牽引治療。牽引后立即指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢手、腕關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，并定期對(duì)患兒骨折處進(jìn)行X 線片檢查，根據(jù)患兒的病情調(diào)節(jié)牽引的方向和重量。

功能鍛煉分為早期、中期和后期三個(gè)階段進(jìn)行[6]。在早期階段，雙向牽引固定之后，立即指導(dǎo)患兒進(jìn)行握拳、手指伸展和腕關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，鍛煉中讓患兒保持緩慢的速度，有利于忍痛和消腫。治療后前1周的功能鍛煉量較少，只需要適度的活動(dòng)次數(shù)和幅度以達(dá)到改善患兒骨折處血液循環(huán)的效果。這個(gè)階段需要時(shí)刻關(guān)注患兒手指和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，如遇到手指或腕關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)、手指觸摸無(wú)感覺(jué)或者手指顏色蒼白等癥狀，應(yīng)立即聯(lián)系主治醫(yī)生，根據(jù)患兒的實(shí)際情況進(jìn)行應(yīng)急處理。中期和后期階段，功能鍛煉的量需要根據(jù)患兒的回復(fù)情況進(jìn)行適量的加大，并需要根據(jù)患兒恢復(fù)情況進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，以確?；純菏植筷P(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)部位正常功能的恢復(fù)[7]。另外，在功能鍛煉的整個(gè)過(guò)程，都需要密切關(guān)注患兒的臨床反應(yīng)，避免發(fā)生新的損傷。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

所有的患兒經(jīng)過(guò)治療后，依據(jù)Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)療后患兒恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分。評(píng)分結(jié)果≥90分為優(yōu)；≥75分為良；≥60分為可；＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，組間的分析用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

使兩組患兒經(jīng)過(guò)不同的方法治療后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間是5～36個(gè)月，平均15個(gè)月。觀察組患兒骨折愈合優(yōu)良率為98.53%，其中，可1例，Mayo 評(píng)分是68分；對(duì)照組患兒骨折愈合優(yōu)良率為85.29%，其中，差3例，Mayo 評(píng)分分別是47、52、51分，觀察組患兒骨折愈合效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.12，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組治療后療效比較[n（%）]

2.2 綜合情況比較

兩組患兒在住院時(shí)間和治療費(fèi)用等方面的情況見(jiàn)表2，觀察組患兒的住院時(shí)間、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.31、12.93，P＜0.05），此外，觀察組患兒治療過(guò)程中創(chuàng)傷較少。

表2 觀察組和對(duì)照組綜合情況比較

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組患兒全部治愈，無(wú)針道感染、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；對(duì)照組患兒出現(xiàn)1例患肢末梢軟組織腫脹情況，抗感染治療后痊愈，1例患兒出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形情況，其余患兒痊愈。見(jiàn)表3。

3 討論

肱骨髁上骨折約占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的65%，肱骨髁上骨折的位置具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，原始的治療方法，如四合一夾板外固定，很難達(dá)到滿意的臨床治療療效，復(fù)位穩(wěn)定性較差，常會(huì)出現(xiàn)復(fù)位后再錯(cuò)位和肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，引起肘關(guān)節(jié)功能障礙，臨床治療比較困難[9-10]。臨床研究表明，改良尺骨鷹嘴雙向牽引即刻功能鍛煉治療兒童肱骨髁上骨折具有顯著的療效。

改良尺骨鷹嘴雙向牽引能夠達(dá)到有效牽引患肢，利于患肢復(fù)位的效果。通過(guò)牽引裝置的調(diào)整形成一種穩(wěn)定的雙向牽引，保證有效的牽引力以及合適的牽引角度，克服了兒童多動(dòng)導(dǎo)致難以牽引和復(fù)位后再錯(cuò)位的缺點(diǎn)，并且具有創(chuàng)傷少、手術(shù)簡(jiǎn)單、避免缺血性肌肉痙攣的特點(diǎn)[11]。改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療過(guò)程中會(huì)遇到神經(jīng)損傷、牽引角度和牽引力度的問(wèn)題，這與兒童的神經(jīng)損傷可能性大以及兒童尺骨骨質(zhì)特點(diǎn)有關(guān)，牽引治療后進(jìn)行即刻功能鍛煉，有助于解決這些問(wèn)題。

功能鍛煉是骨折患者治療的重要階段，是防止并發(fā)癥和及時(shí)恢復(fù)患肢功能的保證。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)以及患兒父母的陪同和配合下，充分發(fā)揮患者的積極性，遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。采用豐富的功能鍛煉方式，不僅能夠消除患兒內(nèi)心的恐懼感，還能有效地預(yù)防患兒損傷組織的纖維化、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，對(duì)兒童肱骨髁上骨折的治愈和康復(fù)具有重要的意義。

在本次臨床研究中發(fā)現(xiàn)，改良持股鷹嘴雙向牽引配合即刻功能鍛煉治療兒童肱骨髁上骨折的愈合率和愈合效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法；住院時(shí)間和治療費(fèi)用均低于傳統(tǒng)方法；療后創(chuàng)傷和并發(fā)癥也都少于傳統(tǒng)方法。臨床實(shí)踐證明改良持股鷹嘴雙向牽引配合即刻功能鍛煉方法具有一定的優(yōu)越性?？傊?，改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療兒童肱骨髁上骨折能夠克服傳統(tǒng)治療方法的諸多有點(diǎn)，配合合理的即刻功能鍛煉，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。該方法操作簡(jiǎn)單，成本小，是治療兒童肱骨髁上骨折的理想方法，具有臨床推廣意義。

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