高 杰 張艷君 馮麗芳 梁錫銘 侯惠如

解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科，北京 100853

中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救、完全腸外營養(yǎng)、化療等方面，特別是對于老年患者周圍血管硬化、纖細(xì)、脆弱，通透性高，可減少反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦。臨床工作中，中心靜脈置管的固定首選透明敷料，因為透明敷料粘性好、固定牢、導(dǎo)管不易滑脫、可直觀觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況、能有效阻斷微生物、減少換藥次數(shù)。但在置管的不同時期，部分置管患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚與透明敷料的接觸部位可出現(xiàn)不同程度的接觸性皮炎，表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)散在的紅斑或丘疹，有的融合成片，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲出甚至皮膚破潰。局部皮膚的瘙癢影響患者休息、睡眠，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致拔管。對此，本研究用復(fù)方醋酸地塞米松軟膏[1]外涂加紗布固定與美皮康[2]做對比，對局部皮膚的過敏性皮炎進(jìn)行治療?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院老年呼吸科2009年1月～2012年2月留置鎖骨下及頸內(nèi)中心靜脈置管發(fā)生皮膚過敏的住院患者38例。其中，男35例，女3例；年齡63～98歲；置管時間28～180 d，平均 143 d；肺癌 16例，慢性阻塞性肺?。–OPD）14例，肺部感染8例。根據(jù)發(fā)生過敏性皮炎的先后將其分為地塞米松組和美皮康組，每組各19例。排除對酒精及復(fù)合碘過敏的患者。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

北京康宇建醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的8 cm ×12 cm 自粘性薄膜敷料FL-III 型（舒士）；華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方醋酸地塞米松乳膏（皮炎平，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44024170）；瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的Mepilex Border（美皮康有邊型敷料）；杭州楊馳醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的復(fù)合碘棉簽（主要成分洗必泰碘，有效碘含量0.18%～0.22%；醋酸氯己定0.10%～0.15%）。

1.3 方法

1.3.1 地塞米松組 用復(fù)合碘棉簽從穿刺點(diǎn)向外螺旋消毒兩遍，直徑>皮炎范圍，待干，以干棉簽將適量復(fù)方醋酸地塞米松軟膏涂于患處并輕輕涂擦片刻 （避開穿刺點(diǎn)直徑1.5～2 cm），根據(jù)皮膚過敏的面積選擇無菌紗布覆蓋，以紙質(zhì)膠布將紗布固定于健康皮膚上。每日以同樣的方法更換紗布，并觀察局部皮膚的變化。同時了解患者的自我感覺癥狀。囑患者禁止用手抓撓局部過敏皮膚。

1.3.2 美皮康組 用復(fù)合碘棉簽從穿刺點(diǎn)向外螺旋消毒兩遍，直徑>皮炎范圍，待干，根據(jù)皮膚過敏的面積選擇美皮康（有邊型）的型號使邊緣貼于健康皮膚上。每3天以同樣的方法更換美皮康，觀察局部皮膚的變化。每日了解患者的自我感覺癥狀。囑患者禁止用手抓撓局部過敏皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者治療1周后評估治療效果。治愈：局部皮膚無皮疹，有或無色素沉著，瘙癢消失；緩解：局部皮膚皮疹減少，瘙癢減輕；無效：局部皮膚皮疹及瘙癢無明顯減輕?？傆行?治愈+緩解。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

地塞米松組治愈5例（26.3%），緩解14例（73.7%），無無效病例，總有效率為100.0%。起效最快為1 d，痊愈時間大于2周。美皮康組治愈17例（89.5%），緩解1例（5.3%），無效1例（5.3%），總有效率為94.7%。其中起效最快為4 h，平均7 d 痊愈。兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.03，P>0.05）。美皮康組的治愈率與地塞米松組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.80，P<0.05）。見表1。

表1 兩組局部皮膚治療效果比較[n（%）]

3 討論

敏感是老年人皮膚的三大特征（萎縮、敏感、增生）之一。加之老年患者大多體質(zhì)差、身體虛弱、出汗多，更易發(fā)生局部皮膚過敏。皮膚過敏是指皮膚受到各種過敏原刺激后產(chǎn)生的一些紅、腫、熱、痛、瘙癢現(xiàn)象。從根本原因來看，是體內(nèi)自由基氧化嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞被破壞免疫系統(tǒng)造成的。據(jù)張紅等[3]統(tǒng)計，使用3M 透明敷料的患者有19%發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)。凌紅梅[4]報道應(yīng)用國產(chǎn)3L 貼膜也會引起局部皮膚過敏。皮膚的過敏范圍在敷料粘貼過的皮膚表面，且粘貼時間越長，反應(yīng)就越重[5]。

復(fù)方醋酸地塞米松乳膏其成分有醋酸地塞米松、樟腦、薄荷腦等。其中地塞米松屬于長效類糖皮質(zhì)激素，可抑制遲發(fā)型過敏反應(yīng)，并對各種原因所致的炎癥以及各類炎癥的不同階段均有強(qiáng)大的對抗作用，因而可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管通透性、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。局部應(yīng)用時，可經(jīng)皮膚、黏膜等吸收，可用于治療接觸性皮炎、濕疹等[6]。另外，樟腦涂于皮膚有溫和的刺激及防腐作用，輕涂能刺激冷覺感受器而有清涼感，可止癢止痛，還有輕度的局部麻醉作用。薄荷腦是由薄荷的葉和莖中所提取的，有清涼止癢作用，外用于各種原因引起的皮膚瘙癢及瘙癢性皮膚病，與樟腦合用，可增強(qiáng)止癢效果。復(fù)方醋酸地塞米松乳膏幾種成分的共同作用，起到了抗炎、抗過敏、止痛、止癢和促進(jìn)局部循環(huán)的作用。復(fù)方醋酸地塞米松乳膏為外用藥物，避開穿刺點(diǎn)直徑1.5～2 cm 涂擦于局部皮膚，不會引起感染。實驗中雖無無效病例，但1周治愈率較低、起效時間較長，且因此藥屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥，不宜長時間大面積應(yīng)用。

美皮康（有邊型敷料）是一種一體化的泡沫敷料，能有效吸收和保留滲液，維持潮濕的傷口環(huán)境。全新的背襯膜可提高傷口透氣性，減少表面摩擦，促進(jìn)傷口周圍皮膚水分蒸發(fā)，利于敷料牢固黏附。Safetac 層可以封閉傷口邊緣，能最大程度的降低感染及浸漬風(fēng)險，并可以確保在不損傷傷口或周圍皮膚以及不給患者帶來附加疼痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行換藥。其優(yōu)點(diǎn)在于透氣防水，將換藥時的疼痛和損傷減至最低，可根據(jù)傷口的狀況可連續(xù)使用數(shù)天，減少皮膚刺激和過敏。實驗中，美皮康具有皮炎愈合時間短，更換時易揭除，不粘連傷口創(chuàng)面，更換間隔時間長，操作簡單等特點(diǎn)。但實驗中發(fā)現(xiàn)出汗較多時美皮康容易卷邊，不易固定；且美皮康價格昂貴（僅規(guī)格7.5 cm ×7.5 cm 為52.8 元），應(yīng)嚴(yán)格掌握應(yīng)用對象和應(yīng)用時機(jī)，避免過度增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。另外，雖然尚無對美皮康過敏的報道，但實驗中一例患者對美皮康無效甚至皮炎加重而選擇了外涂復(fù)方醋酸地塞米松乳膏的方法，在患者出院時拔除了鎖骨下中心靜脈置管。

張元等[8]研究顯示，對透明敷料覆蓋局部皮膚發(fā)生的過敏性皮炎的治療效果與過敏反應(yīng)的輕重及開始接受治療的時間早晚有關(guān)。因此，護(hù)士在選擇敷料時，應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，并告知患者有可能出現(xiàn)的情況，密切觀察穿刺點(diǎn)周圍的皮膚，并告知患者一旦感覺皮膚瘙癢或皮膚發(fā)生改變時，及時告訴護(hù)士進(jìn)行處理，避免過敏反應(yīng)嚴(yán)重[9]。對于嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患者，建議改用PICC 置管。穿刺部位常規(guī)消毒，以無菌紗布覆蓋；再以紗布包裹，最后用彈力繃帶包扎。這樣既可以使皮膚避免直接接觸膠布及彈力繃帶等帶有粘性的物品引起過敏反應(yīng)，且固定牢固。

[1]牛秋梅，陳長英，董蕾.護(hù)理干預(yù)聯(lián)合皮炎平霜治療中心靜脈導(dǎo)管置管后局部皮膚過敏22例療效觀察[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2009，44（6）：1282-1282.

[2]馮明英，吳敏，徐永瓊.氧療聯(lián)合美皮康治療PICC 置管處濕疹的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（33）：33-34.

[3]張紅，陳靜，國仁秀，等.水膠體敷料用于PICC 置管后透明膜過敏患者的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（12）：1134-1135.

[4]凌紅梅.PICC 置管術(shù)后“3L 貼膜”引起局部皮膚過敏1例的護(hù)理干預(yù)[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2007，6（6）：81-82.

[5]時鳳麗.膠布引起皮膚損傷的預(yù)防護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，1995，30（11）：680.

[6]姚明輝.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：155-165.

[7]王敬，高玉芳，陳偉芬，等.PICC 置管后不同敷貼固定對接觸性皮炎的影響及成本-效果分析[J].中國護(hù)理管理，2011，11（3）：88-90.

[8]張元，鐘文逸，劉曉琴.地塞米松外涂用于PICC 置管后對透明膜過敏患者的療效觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（2）472-473.

[9]李淑芬.PICC 置管常見并發(fā)癥的臨床護(hù)理對策[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010,9（24）：1919-1920.