魏任遠(yuǎn)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科，北京 100078

脛骨中下段骨折主要是一種由高能量暴力型損傷造成的骨折，此類骨折在臨床中比較常見，但臨床中如不當(dāng)?shù)奶幚硗鶗斐筛腥尽⒐钦塾涎舆t或愈合畸形、關(guān)節(jié)周圍粘連甚至骨折不愈合等情況發(fā)生[1]。臨床中針對此類骨折的內(nèi)固定方法較多，但效果差異卻很大，為探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療此類骨折的療效，現(xiàn)對脛骨中下段骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2012年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的脛骨中下段骨折患者54例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男31例，女23例，年齡15～68歲，平均（40.4±10.2）歲；骨折原因：交通事故28例，高處墜落13例，摔傷7例，砸傷4例，打架斗毆2例；其中閉合性骨折32例，開放性骨折22例；骨折AO分型：A型骨折21例、B型骨折23例、C型骨折10例；受傷時(shí)間1～15 d，平均5.6 d。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為切開組及微創(chuàng)組，切開組27例接受切開復(fù)位鋼板固定方法治療，微創(chuàng)組27例接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定法治療。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評價(jià)與處理 對骨折患者術(shù)前做好解釋工作，對于開放性骨折患者首先要做好傷口的清創(chuàng)和術(shù)前抗炎治療，而閉合性骨折患者術(shù)前需用先石膏外固定骨折處，并對根骨結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引、脫水和消腫治療，軟組織的條件決定手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。術(shù)前常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、脛骨CT重建以及MRI檢查，評估病情、了解患者骨折損傷程度并制定相應(yīng)的治療方案。

1.2.2 手術(shù)方法 切開組患者根據(jù)患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定法治療，切口位置取脛骨外側(cè)面，暴露骨折端并清理附近軟組織，對骨髓腔進(jìn)行疏通，盡量不損傷患者骨膜對其進(jìn)行解剖復(fù)位。待骨折復(fù)位滿意后對患者進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板內(nèi)固定。微創(chuàng)組的27例患者均接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定法治療，首先對患者進(jìn)行硬膜外麻醉，于大腿根部放置氣囊止血帶防止術(shù)中大量出血。鋼板插入口選內(nèi)踝處3 cm長的切口，切口穿過深筋膜到達(dá)骨膜，鈍性分離深筋膜和骨膜形成隧道，并將鋼板置入隧道中，在X線透視下進(jìn)行復(fù)位，基本復(fù)位即可，此法不要求必須解剖復(fù)位。然后在鋼板兩端釘孔內(nèi)處打入克氏針作臨時(shí)標(biāo)記螺釘位置，最后于骨折兩端置入螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后治療與處理 所有患者術(shù)后均應(yīng)常規(guī)放置負(fù)壓引流管，待切口處無引流液流出方可拔管。術(shù)后患肢均用彈力繃帶包扎，并用石膏托固定膝關(guān)節(jié)，抬高患肢，使踝關(guān)節(jié)保持中立位，并給予術(shù)后預(yù)防抗炎、脫水治療，術(shù)后第2天可以進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肌肉的不負(fù)重功能鍛煉。待患肢消腫、傷口愈合后進(jìn)行下床活動，根據(jù)患者術(shù)后X線檢查結(jié)果決定患者在術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行部分至完全負(fù)重?；颊咝g(shù)后隨訪0.5～2年，平均隨訪時(shí)間為17.3個(gè)月，

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，并做預(yù)后Johner-Wruhs分級[1]：①優(yōu)：骨折愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動正常并能對抗力量；步態(tài)正常無疼痛；脛骨無成角畸形、短縮5mm、旋轉(zhuǎn)5°；無感染、神經(jīng)血管傷等。②良：骨折愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動超過正常75%，對抗力量稍受限；步態(tài)正常偶有疼痛；脛骨成角畸形5°、短縮（5～10mm、旋轉(zhuǎn)5°～10°）；無感染、可伴輕度神經(jīng)血管傷。③中：骨折愈合；膝踝關(guān)節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限；跛行步態(tài)，中度疼痛；脛骨成角畸形10°～20°、短縮11～20mm、旋轉(zhuǎn)11°～20°；無感染可伴輕度神經(jīng)血管傷等。④差：骨折愈合延遲或骨不連；膝踝關(guān)節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯；脛骨成角畸形超過20°、短縮超過20mm、旋轉(zhuǎn)超過20°，可并發(fā)感染、可伴重度神經(jīng)血管傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間[（59.5±5.9）、（58.8±5.8）min]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量[（35.1±7.1）mL]明顯少于切開組[（71.4±10.6）mL]，術(shù)后骨折愈合時(shí)間微創(chuàng)組[（10.1±2.5）周]明顯短于切開組[（14.3±4.7）周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）切開組微創(chuàng)組P值27 27 59.5±5.9 58.8±5.8＞0.05 71.4±10.6 35.1±7.1＜0.05 14.3±4.7 10.1±2.5＜0.05

2.2 兩組患者預(yù)后Johner-Wruhs分級比較

所有患者均為一期愈合，預(yù)后Johner-Wruhs分級微創(chuàng)組優(yōu)良率[85.2%（23/27）]明顯高于切開組[51.8%（14/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后Johner-Wruhs評分比較[n（%）]

3 討論

脛骨位于下肢，屬于承重骨骼，長期受到較大壓力，全長位于皮下，脛骨周圍缺少肌肉保護(hù)，脛骨干中下段1/3交界處，其橫截面由三棱形變?yōu)樗倪呅蔚壬斫Y(jié)構(gòu)因素導(dǎo)致該處為解剖薄弱處，該交界處是日常生活中容易發(fā)生骨折的部位之一[2]。正是因?yàn)槊劰菫槌兄毓?，其損傷多為交通事故或高處墜落等高能量暴力損傷，導(dǎo)致該類骨折也相當(dāng)難以恢復(fù)，針對脛骨中下段骨折的治療方法較多，如手法復(fù)位加外固定法、支架為固定法、鋼板內(nèi)固定法及髓內(nèi)釘?shù)确椒?，但這些方法療效差別較大，且術(shù)后存在較多不良反應(yīng)（膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)僵硬、愈合不全等）。這些方法中，內(nèi)固定法治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多，較常見的是骨折愈合不全、愈合延遲、術(shù)后感染、術(shù)后皮膚壞死等情況，更甚者出現(xiàn)鋼板暴露，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的外形及遠(yuǎn)期功能，更增加膝、踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。內(nèi)固定法術(shù)中需要廣泛的剝離骨膜，這更破壞了骨折部位的血液循環(huán)，嚴(yán)重影響骨折的愈合[3]。

隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們越來越關(guān)注骨生物學(xué)對骨折愈合的重要性，一些新的內(nèi)固定技術(shù)也廣泛用于臨床，而微創(chuàng)技術(shù)也越來越多是應(yīng)用在骨折的治療中，且其技術(shù)日漸成熟，術(shù)中出血量少，術(shù)后愈合也較普通內(nèi)固定快。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)技術(shù)與骨折內(nèi)固定領(lǐng)域的優(yōu)勢，對骨折的治療效果良好[4]。傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)用于脛骨中下段骨折的治療時(shí)，術(shù)中需要廣泛剝離骨折處的骨膜，這種剝離會破壞骨折局部的血液循環(huán)，雖然患者的骨折被糾正，復(fù)位到解剖生理位置，其愈合預(yù)期卻大打折扣，遠(yuǎn)期療效嚴(yán)重受限[5]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折對操作人員的操作技巧要求較高，操作者不僅要有熟練的微創(chuàng)操作技術(shù)，還要相當(dāng)熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，并善于把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，通過定位和復(fù)位，采用有限的切口完成骨折的復(fù)位和固定，減少骨折局部骨膜的破壞，促進(jìn)骨折的快速愈合[6-7]。操作者把握合理的手術(shù)時(shí)機(jī)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少軟組織損傷，避免骨髓炎的發(fā)生。如患者軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)先給予骨折處外固定，固定后抬高患肢促進(jìn)血液回流加快軟組織修復(fù)，待患肢腫脹消退后再選時(shí)機(jī)行手術(shù)[8-9]。本手術(shù)對骨折的復(fù)位要求沒傳統(tǒng)切開術(shù)高，不要求完全解剖重建，其目的是為了防止過分的復(fù)位損害局部血液循環(huán)，影響預(yù)后。術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉，此舉可以防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)，早期功能鍛煉也有利于盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)軟骨再生恢復(fù)肌肉功能等[10-11]。本研究通過對上述患者臨床資料的回顧性分析，兩組手術(shù)時(shí)間[（59.5±5.9）、（58.8±5.8）min]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量[（35.1±7.1）mL]明顯少于切開組[（71.4±10.6）mL]，術(shù)后骨折愈 合 時(shí) 間 微 創(chuàng) 組[（10.1±2.5）周]明 顯 短 于 切 開 組[（14.3±4.7）周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后Johner-Wruhs分級微創(chuàng)組優(yōu)良率[85.2%（23/27）]明顯高于切開組[51.8%（14/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，脛骨中下段骨折的治療選微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定法切開復(fù)位內(nèi)固定法，不僅很大程度保護(hù)了患者骨折局部的血運(yùn)，還遵循了生物力學(xué)的內(nèi)固定原則，且微創(chuàng)組患者預(yù)后Johner-Wruhs評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，該法是治療脛骨中下段骨折理想的內(nèi)固定方法之一。

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