劉曉艷 樊文竹

遼寧省腫瘤醫(yī)院科研與學術部，遼寧沈陽 110042

醫(yī)學是一門基于臨床經(jīng)驗的發(fā)展性科學，醫(yī)學繼續(xù)教育對于提高醫(yī)生理論水平，提高醫(yī)學知識水平具有十分重要的作用。但是從我國目前的醫(yī)學繼續(xù)教育情況來看，存在著諸多問題。醫(yī)學繼續(xù)教育內容沒有體現(xiàn)出與時俱進，理論缺乏新穎性，其次課時太少，多數(shù)繼續(xù)教育課程的講解停留在表面，學員往往對講授的內容一知半解，并沒有獲得真正的提高。再者，講授內容缺乏系統(tǒng)性。醫(yī)學繼續(xù)教育應該體現(xiàn)出醫(yī)學知識本身的系統(tǒng)性，而不應該是以講座的形式，主題與主題之間缺乏關聯(lián)性，盡管課程開得很多，但是往往讓學員如走馬觀花一般。這些問題如果得不到有效的糾正，那么勢必對我國醫(yī)學事業(yè)的長期發(fā)展造成影響。

1 醫(yī)學繼續(xù)教育制度創(chuàng)設的必要性

繼續(xù)醫(yī)學教育是指完成基礎醫(yī)學教育和畢業(yè)后醫(yī)學教育之后進行的在職進修教育。其目的旨在使在職衛(wèi)生人員不斷學習同本專業(yè)有關的新知識、新技術，跟上醫(yī)學科學的發(fā)展。因此，從教育的職能上看，它屬于成人教育的范疇，是專業(yè)教育的繼續(xù)、補充和完善[1]。對已完成院校醫(yī)學教育的衛(wèi)生人員進行的新理論、新知識、新方法和新技術的終身性的訓練活動。

先是，我國的醫(yī)務人員水平需要繼續(xù)教育。在美國，培養(yǎng)一位醫(yī)師通常需要12年的時間，經(jīng)過長期的訓練，他們的專業(yè)能力普遍都非常高，而在我國，醫(yī)生可能在接受了大學醫(yī)學教育就直接走上工作崗位，而這在美國是遠沒有從醫(yī)資格的[2]。當然，這種現(xiàn)象與我國的國情休戚相關。由于我國有13億人口，按照醫(yī)生與人口比例來看，我國對醫(yī)生的需求量很大。對于我國發(fā)展中國家的現(xiàn)狀和造?；颊叩男枰?，我們難以留出足夠的時間來培育醫(yī)護人員，這樣我們的國家醫(yī)護人員總體水平與國外相比還是有所差距。因此，對我國來說，鼓勵醫(yī)護人員參加繼續(xù)教育，是為了彌補我國快速發(fā)展帶來的醫(yī)護人員素質偏低的不足。這對于我國醫(yī)學發(fā)展具有很大的意義。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學的突飛猛進的發(fā)展要求醫(yī)務人員繼續(xù)教育來提高醫(yī)術。由于對世界的認識不斷增加，新知識的更新?lián)Q代也很快。但是醫(yī)生一般學習時間在10年以上，這就至少造成了學習期間與現(xiàn)代醫(yī)學的脫節(jié)，這在已經(jīng)工作了的醫(yī)生那兒表現(xiàn)更為嚴重。為了患者的身體能夠更加得到現(xiàn)代醫(yī)學的看護，醫(yī)生必須不斷學習，提高自身業(yè)務素質，才能對患者負責，實現(xiàn)醫(yī)患關系的協(xié)調。

所以無論從提高我國醫(yī)務人員水平來說，還是學習新的醫(yī)學技術來講，醫(yī)生都需要接受繼續(xù)醫(yī)學教育。

2 醫(yī)學繼續(xù)教育制度存在的功能性缺失

經(jīng)過二十多年的探索發(fā)展，我國已建立起具有中國特色的繼續(xù)醫(yī)學教育制度。在組織上，建立了從中央到地方和醫(yī)療衛(wèi)生單位的網(wǎng)絡化的繼續(xù)醫(yī)學教育完整的組織管理體系。在制度建設上，建立了一套完整的繼續(xù)醫(yī)學教育管理的法規(guī)和制度。這些適合中國國情的具有中國特色的繼續(xù)醫(yī)學教育制度的建立，保證了我國繼續(xù)醫(yī)學教育工作沿著正確方向，科學可持續(xù)發(fā)展。但是從實踐來看，制度發(fā)揮中的功能缺陷比較明顯，制度還有待進一步完善。

2.1 教學內容存在的問題令制度的服務對象獲益不足

選取它是因為它很大程度上代表了相當區(qū)域內的醫(yī)學繼續(xù)教育內容，本文以此為個案，希望能從中指出當前繼續(xù)教育內容存在的問題。具體見表1。

學習內容不新導致制度存在的必要性難以發(fā)揮。從表中可以看出，這些課程缺乏對于新理論的介紹，難以提高我國醫(yī)務人員水平或是增加他們的新的醫(yī)學技術。這樣學習效果就大打折扣。其次，醫(yī)學教育的核心內容應該包括人文精神，患者是活生生有感情的人，對他們要關愛，治病還要救人，不能治病而不關懷人。中國千百年來稱頌良醫(yī)有仁心仁術。如澳大利亞醫(yī)學會對醫(yī)生的品德，要求有六項：負責、熱情排前二位，其他四項是勤奮、團結、堅定、能動。負責指的是對患者、對上級醫(yī)師和社會負責。青年醫(yī)生在培訓中都有記錄冊，每一專業(yè)輪轉完畢，除了臨床成績審核外，對上述六項要求都要評估，并由專業(yè)主任簽字。對比之下，我國對醫(yī)生的人文精神培養(yǎng)，醫(yī)德的教育是有明顯差距的。從表1 中可以看出對醫(yī)德教育的忽視，這反映了當今醫(yī)學繼續(xù)教育方面的缺失?？傊?，以上內容的缺失使制度的服務對象——醫(yī)護人員較難從學習中獲益。

表1 遼寧省腫瘤醫(yī)院2012全年的教育課表

2.2 繼續(xù)教育的學習方式制約著制度對環(huán)境的適應能力

從表1 可知，傳統(tǒng)方式并不適合現(xiàn)狀的要求。表1 的課程都是在一個下午教導完成，這樣導致學習時間過短，教育效果不足。作為專門的教學，有些課程難以在3個小時內講解完成，如此快速的講授難免會使醫(yī)護人員學不到相關的知識。這是由于大量的患者需要醫(yī)生的救治，醫(yī)生們沒有時間造成的。在大中型醫(yī)院，每位醫(yī)生的工作量都比較滿，根本就很難專門去安排大量的時間進行再學習。而那些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基層醫(yī)生由于受地域條件的限制，師資缺乏，并且脫產(chǎn)集中學習會直接影響到他們的收入[3]。

因此，傳統(tǒng)集中教育培訓方式并不完全適合現(xiàn)今醫(yī)生缺乏學習時間的實情，遠程教育方式因此逐步發(fā)展起來。

遠程教育的社會適應，就是一點對多點，能夠對廣大的群體做好點播服務，通過遠程的衛(wèi)星或互聯(lián)網(wǎng)絡等手段對終端客戶實現(xiàn)視頻等醫(yī)學信息廣播或交互的行為。遠程繼續(xù)醫(yī)學教育體現(xiàn)了構筑網(wǎng)絡化信息平臺的理念，是衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育的重要平臺，是繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。隨著計算機網(wǎng)絡的普及，大部分醫(yī)務人員具備了參加網(wǎng)絡學習的硬件條件和技術水平，抽樣調查示，95%的臨床及醫(yī)技人員認為參加遠程教育是最為首選的繼續(xù)教育方式[4]。遠程教育對于提高繼續(xù)醫(yī)學教育學習的質量和效率，可以提供科學客觀的考核依據(jù)，實現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學教育管理科學化、現(xiàn)代化，為衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)教育創(chuàng)造更好的條件，促進醫(yī)院的信息化建設。

但是，遠程教育必須解決中小網(wǎng)站發(fā)展難的問題。醫(yī)學版塊網(wǎng)站獲得國家批準，開設遠程繼續(xù)醫(yī)學教育項目，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療體系的重視。大型的遠程教育公司有雙衛(wèi)醫(yī)學技術培訓中心和好醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育中心，從事廣播服務的有上海文廣《衛(wèi)生健康》頻道、數(shù)字電視《百姓健康》頻道、24 h 醫(yī)學頻道、中央人民廣播電臺數(shù)字電視《家庭健康》、《百姓數(shù)字健康》等[5]，從事遠程診療的有軍衛(wèi)網(wǎng)等，他們都得到了國家的良好支持。但是上千家以上的中小公司卻因為審批環(huán)節(jié)多，周期長，條件嚴苛等被拒之門外。如對遠程醫(yī)學服務多要經(jīng)過審批：①廣電局的視頻服務審批（如《廣播電視視頻點播業(yè)務許可證》）；②衛(wèi)生領域的認可。在中國從事遠程醫(yī)學主要有三類：一類是視頻硬件和視頻軟件的公司，如保利、愛斯利、V2、華平、福瑞特、視高等公司；二類是視頻技術服務公司，這類公司以專注醫(yī)學領域的軟件技術服務為主導，目的是解決視頻技術問題；三類是從事醫(yī)學服務的公司，這類公司集服務與技術于一體。這些企業(yè)中存在很多的的中小公司，它們沒有這么大的精力和財力去爭取牌照，所以造成了身份發(fā)展問題。制度對環(huán)境的適應能力不足，急需加強對制度的改革。

2.3 基層教育缺乏使教育制度的普及面不夠

中國廣大的基層醫(yī)療機構，主要是社鄉(xiāng)醫(yī)療機構醫(yī)務工作者，他們往往沒有接受過系統(tǒng)的醫(yī)學知識培訓，文化程度低下且自身的學習能力也比較差，也無法得到專業(yè)人員的指導，哪怕他們有學習的愿望，但要通過學習考取相關的資格證，對于他們都非常艱難[6]。原因有很多：①國家沒有系統(tǒng)的政策支持。②多年的社、鄉(xiāng)衛(wèi)生經(jīng)濟崩潰的局面。③營收的狀況不容許個人或很難提供培訓經(jīng)費，來維持自身的素質提升等。

這樣的情況，基層醫(yī)學繼續(xù)教育就缺乏市場。沒有教育經(jīng)費和衛(wèi)生經(jīng)濟環(huán)境不好，教育培訓公司不愿意參與其中，這是市場化規(guī)律的結果，是一個常態(tài)。這種非社會化和非市場化的狀況，只能導致教育跟不上，要么是通過政府的手段，長期的基層醫(yī)生素質低下是必然的。教育制度的普及面不夠就因此形成。

2.4 培訓資金缺乏使繼續(xù)教育制度的進一步發(fā)展受挫

繼續(xù)醫(yī)學教育的成本是十分龐大的，不僅需要大量的資金，還需要一定的時間。政府在繼續(xù)教育方面并沒有明確的財政預算投入，而醫(yī)院的資金也是有限的，根本不能負擔醫(yī)生的全部繼續(xù)教育費用。資金是發(fā)展的關鍵，培訓資金缺乏使繼續(xù)教育制度的進一步發(fā)展受挫。

2.5 教育主體的個人化不易發(fā)揮制度的長期作用

中國繼續(xù)醫(yī)學教育的主體是醫(yī)療機構的醫(yī)生個人，形式就是辦培訓班、學習班、研討會。如前所述，醫(yī)生是每天為患者提供診療服務的工作人員，時間很難抽出，再面對招生、招商、落實培訓場地、確立主辦承辦單位、收取培訓費、注冊報名、組織會務工作、頒發(fā)學分證等大量的工作，作為醫(yī)生的個人難以完成 所以有些醫(yī)生會通過一定關系讓醫(yī)藥企業(yè)來做這個事情，醫(yī)藥企業(yè)為此埋單不少。這種不確定性不易發(fā)揮制度的長期作用。

3 彌補制度功能性缺失的策略

發(fā)揮制度的強大功能才能是制度順應當今的需要。因此，針對上述問題，本文結合國外經(jīng)驗及自身實踐經(jīng)歷提出以下對策：

3.1 培訓資金要多方面籌集

繼續(xù)醫(yī)學教育的經(jīng)費，要通過多渠道籌集的辦法解決，政府、單位、醫(yī)生都要各自負擔一部分。各級衛(wèi)生行政部門要將繼續(xù)醫(yī)學教育經(jīng)費納入部門預算管理，保持繼續(xù)醫(yī)學教育經(jīng)費?？顚Ｓ?，經(jīng)費要實行統(tǒng)一規(guī)劃、集中審批、集中使用；各單位應該提高用于繼續(xù)醫(yī)學教育經(jīng)費，做到逐年增長，以便提供充分的財力支持；衛(wèi)生技術人員本人也應承擔一定的費用。還應該提倡通過其他途徑籌集資金。

3.2 教學內容要求新求全求實

求新是指要把握好繼續(xù)醫(yī)學教育的內容，要根據(jù)現(xiàn)代發(fā)展出來的新知識、新技術，結合當前我國不同醫(yī)護人員的操作需要，對醫(yī)護人員進行培訓，務求受到實效，另外也要注意提高基礎醫(yī)學的普及，以期醫(yī)護人員總體創(chuàng)新思維的提高。

求全是指在繼續(xù)醫(yī)學教育活動中不能局限于醫(yī)療技術的培養(yǎng)，還要注意醫(yī)德、法律法規(guī)的灌輸，這些對于解決當前存在的醫(yī)患緊張局面具有治本的意義。

最后，繼續(xù)醫(yī)學教育的內容還要切合各類人員的實際，規(guī)范化培訓應以“三基”為主，著重臨床思維能力，本專業(yè)的技能，獨立處理本專業(yè)（學科）的常見病，某些疑難疾病的處理能力，臨床科研方法，學術論文的書寫，外語能力的培養(yǎng)。

3.3 學習方式要不斷完善

首先要保證繼續(xù)醫(yī)學教育的形式靈活多樣，根據(jù)實際操作來看，以短期培訓、業(yè)余學習和自學為主適合我國的國情。最好還要鼓勵創(chuàng)辦教材編寫、學術報告、發(fā)表論文、科研立項等活動，它們可以為繁榮繼續(xù)教育提供豐富的土壤[8]。

其次，要持續(xù)改進傳統(tǒng)的教育方法。醫(yī)院要鼓勵醫(yī)護人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育，建立繼續(xù)醫(yī)學教育管理、登記制度，“學分證”、“合格證”、“登記手冊”和業(yè)務技術考績存檔制度，成績作為對其培養(yǎng)使用和技術職務晉升的依據(jù)。對違反上級衛(wèi)生行政部門和遼寧省腫瘤醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育制度、規(guī)定，造成不良后果，或有弄虛作假行為者，視情節(jié)給予處分。

再次，對遠程教育要給予政策優(yōu)待。對從事醫(yī)學視頻服務的公司，建議加快審核速度，鼓勵發(fā)展醫(yī)學視頻服務，這樣對整個醫(yī)學服務的發(fā)展有很大幫助，如果政府采取堵、限、禁的做法，會阻礙對遠程教育行業(yè)在制度功能上的發(fā)揮。

3.4 要補足基層教育的短板

提升基層醫(yī)生診療水平，做好繼續(xù)醫(yī)學教育與培訓工作是關鍵。而看病難，其中之一難在基層缺乏高水平醫(yī)療人才。所以，醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置不僅僅是改變基層醫(yī)院缺醫(yī)少藥的問題，更重要的是人才配置要向基層醫(yī)院傾斜，努力做好基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培訓與教育工作。提高基層醫(yī)護人員的診療技術，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要；是緩解大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無人問津現(xiàn)狀的需要；是保障群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務的需要。

重點在社、鄉(xiāng)，重點在扶持政策。真正的醫(yī)學教育在三級醫(yī)療網(wǎng)的社、鄉(xiāng)醫(yī)學教育，也是真正的目標需求，有需求但教育經(jīng)費欠缺，要解決這個問題，政府需要制訂扶持中小醫(yī)學教育、醫(yī)療服務公司的鼓勵政策，政府要鼓勵大量的中小醫(yī)療服務公司都參與到中國社、鄉(xiāng)衛(wèi)生經(jīng)濟的建設中，基層醫(yī)學教育才有強勁的人財物支持，中國的衛(wèi)生經(jīng)濟才能得到真正地平衡發(fā)展[9-10]。

3.5 建立單位組織繼續(xù)教育的制度

專家自己從事醫(yī)學教育和醫(yī)療服務，必然導致壓迫醫(yī)藥企業(yè)的局面產(chǎn)生，也就難以堵住商業(yè)賄賂。建議醫(yī)學教育主要由法人單位（醫(yī)療機構、醫(yī)學教育公司、科研院所）來承擔，限制專家個人從事醫(yī)學教育活動，這樣就可以形成醫(yī)學教育的社會化、市場化、規(guī)范化。對于醫(yī)療技術服務，也同樣存在這樣的狀況，可以估計擁有個人技術（非單位技術）的專家和企業(yè)共同成立合作公司去推廣技術，鼓勵醫(yī)學教育、醫(yī)療技術服務在基層（社、鄉(xiāng)）的社會化。

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