丁俞江 謝禹昌 王永兵 張根福

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院放射科、肛腸外科 上海 201299）

隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，精神壓力的加重，人類平均壽命的延長(zhǎng)等因素，排便不暢乃至頑固性便秘［1］的患者，似有不斷上升趨勢(shì)，其中除先天性巨結(jié)腸、結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核等器質(zhì)性疾病外，絕大部分患者為功能性，對(duì)此臨床診斷較為困難。傳統(tǒng)的檢查方法多為肛門指檢、電子腸鏡、常規(guī)鋇劑灌腸、CT掃描等方法，效果并不理想，診斷未能確立。我們影像專業(yè)對(duì)此開展的項(xiàng)目主要是X線排糞造影，對(duì)于大多數(shù)功能性出口梗阻的病例來說，直腸排糞造影無疑是首選影像診斷方法。自1992年始，我們放射科就配合肛腸外科開展影像方面的檢查，迄今為止已逾3000例。從大量的醫(yī)療實(shí)踐來看，排糞造影對(duì)功能性出口梗阻具有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)于非出口梗阻而言，僅此造影是不全面的。故而，陸續(xù)又開展了諸如盆底四重造影（腹腔造影）、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及脾曲綜合征的專項(xiàng)檢查。

1 排糞造影［2］（defecography）

1.1 方法 早餐禁食，術(shù)前1h清潔灌腸并排空腸道，然后肛注60%～70%（W／V）硫酸鋇混懸液500～800mL，其間或可加入10∶1W／V普通鋇以增加鋇膠漿稠度，患者坐于排糞造影專用測(cè)量桶上作靜止、提肛、力排充盈、力排黏膜及正位相等六片法，由于強(qiáng)忍相患者難以做到，故棄而不用。相關(guān)的測(cè)量方法及量化標(biāo)準(zhǔn)參照第二軍醫(yī)大學(xué)盧任華教授之相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在此不再展開。本科使用AXGPSM80胃腸機(jī)，可作連續(xù)攝片及圖像存儲(chǔ)等多種功能，特別是近年來PACS系統(tǒng)的逐漸完善，可以在電腦上隨意調(diào)取及進(jìn)行后處理操作，極大地提高了診斷效果，參見圖1、圖2、圖3、圖4。

1.2 結(jié)果 參見表1。

表1 X線排糞造影結(jié)果表

圖1 女，57歲，直腸前突。直腸壺腹部前壁向前方突出超過2cm，力排黏膜相仍見鋇液殘留

圖2 女，63歲，直腸黏膜內(nèi)套疊。直腸黏膜套入遠(yuǎn)端腸腔

圖3 女，52歲，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)并下垂。部分乙狀結(jié)腸低于恥尾線，并壓迫直腸前壁

圖4 女，28歲，恥骨直腸肌肥厚。力排相肛直角減小，肛直角后緣反常收縮，形成所謂“擱架征”

這類患者都經(jīng)過臨床篩選，年齡最大者81歲，最小者17歲，癥狀多為排便不適，耗時(shí)延長(zhǎng)，便而不盡，甚或出血。從表1中可看出，功能性出口梗阻有明顯性別差異，如直腸前突，幾乎均為女性，可能與懷孕生育后直腸陰道生殖膈松弛有關(guān)，患者往往伴有直腸前突炎。而男性患者多為直腸黏膜脫垂至內(nèi)套疊，可能與男性骶骨曲率增大或?yàn)E用瀉藥，嗜食煙酒等有關(guān)。

2 盆腔四重造影［3］（four－constrast defecography）

2.1 方法［4］①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚作腸道清潔，番瀉葉5g作茶飲，早餐禁食。術(shù)前1日做碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前囑病人排空尿液。②四重造影步驟：依次從前至后充盈膀胱、陰道、Douglas窩及直腸，整個(gè)過程應(yīng)遵循無菌操作原則。第一步患者先作仰臥位，插導(dǎo)尿管，注入稀釋造影劑50～80mL，攝點(diǎn)片正側(cè)位為一重相；第二步取浸入造影劑之紗布條充填陰道，攝點(diǎn)片正側(cè)位為二重相；第三步為關(guān)鍵，病員取半臥位45°，于臍下3cm腹直肌外緣在熒光屏導(dǎo)引下穿刺，慢慢注入造影劑40mL（注意是否進(jìn)入腹腔），拔出針管后迅速360°翻身，再取直立位以使造影劑迅速進(jìn)入Douglas窩，及時(shí)攝取正側(cè)位點(diǎn)片為三重相；最后按排糞造影要求在直腸內(nèi)注入硫酸鋇300mL充盈直腸，行動(dòng)態(tài)攝取點(diǎn)片或錄像為四重相，見圖5。

由于排便困難究其成因頗為復(fù)雜，而目前的X線排糞造影、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、鋇劑灌腸等均偏重于腸腔內(nèi)變化而腸腔外形態(tài)改變難以囊括，特別是盆底疝，恰恰是盆底腸腔外改變?cè)斐晒δ苄猿隹诠Ｗ璧闹匾蛑唬璧姿闹卦煊坝衅鋬?yōu)越性（男性則為三重造影）。

2.2 結(jié)果 參見表2。

表2 腹腔四重造影結(jié)果

圖5 盆底四重造影

從圖5中可比較全面地反映出患者在排便過程中盆腔各器官之間相互的作用關(guān)系，特別是在用力排便動(dòng)作時(shí)，直腸與毗鄰器官相互的作用關(guān)系，尤其是盆底腹膜疝、膀胱脫垂、子宮后傾等比較隱匿的盆底功能障礙性疾病，提供了形象直觀的影像診斷依據(jù)，是單純排糞造影的補(bǔ)充與完善。在圖像上也可清晰顯示Douglas窩內(nèi)較大疝囊對(duì)鄰近臟器的壓迫，疝囊內(nèi)容物多為小腸、腹膜等，也可能是造影劑與少量腹膜積液的混合物。但是，盆底四重造影畢竟是一種創(chuàng)傷性檢查，進(jìn)行腹腔穿刺有可能引起腹腔感染、出血、過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)掌握適應(yīng)證，了解常規(guī)檢查，臨床先作篩選。近來我科使用動(dòng)態(tài)MR排糞造影［5］診斷盆底功能性疾病。主要是利用MRI的軟組織分辨率高及非創(chuàng)傷性檢查逐步受到人們的關(guān)注，并在逐步積累樣本及相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)［6］（colon transport test）

3.1 方法 本院采用Mclean膠囊，內(nèi)裝20粒不透光標(biāo)記物，口服膠囊后每天拍攝1張，連續(xù)拍攝5d，以72h≥4粒為判斷有無結(jié)腸運(yùn)輸功能緩慢的標(biāo)準(zhǔn)，而96h≥4粒者為中度，120h≥4粒者為重度，見圖6。

為說明X線排糞造影與結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)對(duì)于頑固性便秘之間的相互關(guān)聯(lián)性，我們隨機(jī)抽取近年來做過的聯(lián)合檢查之患者87例，作一比較。

3.2 結(jié)果 參見表3。

結(jié)腸運(yùn)輸無力在病理上是由于腸道平滑肌纖維變細(xì)變長(zhǎng)，甚或斷裂及腸道神經(jīng)對(duì)機(jī)械刺激不敏感，結(jié)腸蠕動(dòng)變?nèi)趸蛳А?/p>

表3 X線排糞造影及結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)聯(lián)合檢查（n＝87）

從影像診斷分析，造成頑固性便秘主要為結(jié)腸運(yùn)輸無力及功能性出口梗阻，二者不能截然分開而互為因果。一般來說，由于結(jié)腸運(yùn)輸功能緩慢，水分在腸道內(nèi)過分吸收，使得糞便過于干結(jié)，加重了出口梗阻。而由于出口梗阻，延長(zhǎng)了糞便在腸道內(nèi)潴留時(shí)間變得干硬，從表3中可看到，兩者的聯(lián)合更能提供其診斷陽性率，不過我們?cè)谠\斷中要抓住主要矛盾而已。

圖6 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)

4 結(jié)腸脾曲綜合征專項(xiàng)檢查［7］（splenic flexure syndrome special exam）

4.1 方法 鋇劑灌腸后，鋇頭須達(dá)升結(jié)腸以顯示全結(jié)腸。

4.2 結(jié)果 參見表4。

表4所列病種，某些患者可兼有2種以上癥狀，即有功能性出口梗阻又有脾曲綜合征，為了統(tǒng)計(jì)方便，均以第一診斷為標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸肝、脾曲最高點(diǎn)落差為一個(gè)半椎體以上約≥5cm。②結(jié)腸脾曲夾角在正側(cè)位相上均≤45°。③橫結(jié)腸冗長(zhǎng)且下垂于盆腔內(nèi)。④右半結(jié)腸擴(kuò)張且力排后鋇劑排出緩慢。見圖7。

表4 脾曲綜合征結(jié)果（n＝119）

圖7 脾曲綜合征

5 討 論

功能性便秘是國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的一種比較復(fù)雜的病變，是一組癥候群［8］，一般指大便＞72h／次，伴大便干、硬，排出困難，耗時(shí)延長(zhǎng)，經(jīng)治2年以上癥狀未改善者，可能涉及到肌肉，神經(jīng)，精神等多學(xué)科問題，而影像專業(yè)僅僅是提供臨床一種比較直觀的形態(tài)學(xué)上的變化［9］，在聯(lián)合應(yīng)用影像診斷中，我們認(rèn)為：

①排糞造影無疑是診斷功能性便秘的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種檢查僅對(duì)功能性的出口梗阻比較有效，而大部分患者的癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，并非單一檢查可以囊括，根據(jù)患者不同的臨床癥狀采用不同的影像檢查方法。

②如果患者排糞造影正常而無便意者，建議結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查，以確定是否伴有結(jié)腸慢運(yùn)輸。

③對(duì)于脾曲綜合征的患者，一般在做排糞造影時(shí)鋇劑影注入到回盲部之后充氣，并加攝腹部立位片。

④對(duì)于直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌肥厚、會(huì)陰下降綜合征及疑似盆底疝者，如有條件建議動(dòng)態(tài)MR排糞造影（女性應(yīng)確認(rèn)無節(jié)育環(huán)）。動(dòng)態(tài)MR排糞造影能發(fā)現(xiàn)肛門直腸結(jié)構(gòu)及功能方面的異常，由于其分辨率高，安全性好，國內(nèi)已開始逐步開展［10］。

當(dāng)然，上述的四種檢查方法，僅是對(duì)功能性便秘的一種有益探索。依然有很多問題我們也感到十分困惑，也在不斷的摸索之中，期望有所突破，以不斷完善對(duì)功能性便秘的影像診斷方法，造?；颊摺?/p>

［1］De Schepper HU，Bredenoord AJ，Smout AJ.Chronic constipation and rectal functional investigations［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2013，157（8）：A5976.

［2］盧任華.排糞造影在肛腸外科的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22：708－709.

［3］劉寶華，方仕文，張勝本，等.盆腔四重造影在出口梗阻性便秘診斷中的作用和意義［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（2）：111－114.

［4］謝禹昌，李冠武.腹腔造影的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（1）：92－93.

［5］李冠武.出口梗阻性便秘MRI排糞造影研究［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2007，16（4）：338－340.

［6］謝禹昌，張根福.結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及排糞造影X線診斷及應(yīng)用［J］.大腸肛門病外科雜志，2001，7（1）：19－20.

［7］謝禹昌，李冠武，陳義磊.結(jié)腸脾曲綜合征的影像診斷［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2011，20（1）：27－28.

［8］Alame AM，Bahna H.Evaluation of constipation［J］.Clin Colon Rectal Surg，2012，25（1）：5－11.

［9］Unger CA，Weinstein MM，Pretorius DH.Pelvic floor imaging［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2011，38（1）：23－43.

［10］崔勇，王濱，邵廣瑞，等.磁共振排糞造影在出口梗阻型便秘中的應(yīng)用價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26（12）：1760－1763.