張 誠，劉 毅，孫曉晨，陳黎明，張鮮英，徐承新，陳 亮

壞死性筋膜炎以侵犯深筋膜為主，繼而出現(xiàn)皮下血管栓塞，累及皮下組織及皮膚為特征的急性外科感染性疾病［1-2］。如果診斷不及時(shí)，單純采用抗感染治療，常導(dǎo)致患者死亡［3］。腹部手術(shù)后并發(fā)腹壁廣泛壞死性筋膜炎臨床上非常少見，文獻(xiàn)報(bào)道甚少［4-5］。由于該病發(fā)病急驟，全身中毒癥狀重，容易發(fā)生腹壁軟組織缺損，修復(fù)困難，具有危害性大、病死率高的特征［6］。我院2009年8月—2013年5月共收治5例廣泛腹壁壞死性筋膜炎，均伴有大面積皮膚軟組織缺損?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例均為男性，年齡31～54歲，平均43歲。原發(fā)病:鏟斗車壓砸傷致腹壁、小腸壞死、肝脾破裂1例;腹腔鏡膽囊手術(shù)后膽汁漏導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎2例;急性胃穿孔致急性腹膜炎、腹腔多發(fā)膿腫1例;2型糖尿病陰囊、會(huì)陰皮膚壞死導(dǎo)致下腹部壞死性筋膜炎(Fournier壞疽)1例。5例中3例伴2型糖尿病。腹壁缺損面積最大為30 cm×8 cm，最小為20 cm×3 cm。

1.2 診斷方法 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及病理結(jié)果進(jìn)行診斷。本組1例為腹部外傷導(dǎo)致腹壁壞死、腹腔膿腫誘發(fā)腹壁壞死性筋膜炎，3例為腹部手術(shù)后并發(fā)腹腔感染，1例為2型糖尿病會(huì)陰部皮膚潰爛引起。一般起病急驟，早期有畏寒、發(fā)熱、神志淡漠等膿毒癥表現(xiàn)，病變區(qū)域皮膚紅腫、發(fā)亮，部分發(fā)黑壞死，皮下淺筋膜及皮下脂肪組織迅速壞死，而肌肉大多正常。傷口呈潛行的皮下分離，傷口周圍皮膚紅紫，可有捻發(fā)音［7］。本組腹壁表面紅腫，腹壁脂肪液化壞死向腰背部擴(kuò)散。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)多為混合感染或厭氧菌、兼性厭氧菌感染，血培養(yǎng)可為陽性或陰性。病理檢查以皮膚、皮下脂肪、筋膜組織壞死為特征。實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高。影像學(xué)檢查對(duì)癥狀模糊的患者有幫助［2］。CT掃描見筋膜層非對(duì)稱性增厚和皮下氣體是該感染的鑒別性特征。磁共振成像能確定感染范圍，使清創(chuàng)手術(shù)更為容易并可提高手術(shù)效果。本組均進(jìn)行了腹部磁共振掃描。

1.3 治療方法 壞死性筋膜炎早期以急性水腫為主，皮膚、皮下及筋膜組織高度腫脹，組織液壓力異常升高，應(yīng)盡早切開，減張引流或徹底清創(chuàng)。壞死性筋膜炎發(fā)展異常迅速，其預(yù)后取決于是否能及時(shí)廣泛切開引流［8］。即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)皮下積膿和積液，亦應(yīng)作切開減張并放置負(fù)壓引流。手術(shù)時(shí)應(yīng)在病變部位多處縱深切開并達(dá)深筋膜層，可用手指沿深筋膜平面鈍性分離，將匍匐潛行的感染區(qū)域皮膚完全敞開，以達(dá)到充分引流的目的;術(shù)中應(yīng)盡量徹底清除壞死組織，直至顯露出血的健康組織為止，但應(yīng)盡可能保留正常的神經(jīng)血管。清創(chuàng)后創(chuàng)面宜用1.5%過氧化氫和稀碘伏反復(fù)沖洗，形成不利于厭氧菌生長的微環(huán)境，以控制感染的蔓延。最后放置乳膠管，乳膠管應(yīng)抵達(dá)膿腔深部及各引流切口，切勿留死腔，以利沖洗引流。因該病變皮下呈深坑道狀，有時(shí)很難一次徹底清除，可采用碘仿紗條填塞。本組有2例擴(kuò)展至背部肩胛骨下，術(shù)中可探及肩胛骨，遂對(duì)皮下腔隙進(jìn)行充分的沖洗。1例下腹部感染，切開后發(fā)現(xiàn)軟組織感染彌散，難以徹底清除，遂應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)和異體皮覆蓋，培養(yǎng)肉芽，當(dāng)創(chuàng)面感染控制、肉芽新鮮時(shí)，可選擇自體網(wǎng)狀皮片、局部皮瓣等予以覆蓋修復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌學(xué)檢查 5例共行分泌物培養(yǎng)64次，53次獲得陽性結(jié)果，其中大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌各12次，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌7次，腸球菌和白色假絲酵母菌各6次，綠膿桿菌5次，不動(dòng)桿菌3次。未檢出厭氧菌，但創(chuàng)面均有糞臭味。

2.2 創(chuàng)面修復(fù) 除1例因腹腔鏡手術(shù)膽總管損傷，導(dǎo)致腹腔多發(fā)膿腫，腹壁壞死性筋膜炎并發(fā)嚴(yán)重膿毒性休克死亡外，其余4例均存活。1例采用腹壁殘存深筋膜拉攏縫合封閉腹腔，經(jīng)大張自體網(wǎng)狀皮覆蓋修復(fù);2例2型糖尿病，經(jīng)采用皮下注射普通胰島素控制血糖后，采用腹部局部皮瓣加大張網(wǎng)狀自體皮修復(fù)腹部軟組織缺損;1例Fournier壞疽經(jīng)采用下腹部滑行推進(jìn)皮瓣修復(fù)腹壁軟組織缺損。

3 典型病例

【例1】 男，36歲，2010年9月29日被鏟斗車車斗壓砸腰腹部，診斷為腹部閉合性損傷、腸破裂、膀胱損傷、骨盆骨折、陰囊血腫。急診行剖腹探查術(shù)、壞死腸段切除術(shù)、腸吻合術(shù)。術(shù)后5 d出現(xiàn)膿毒癥的臨床表現(xiàn)，腹腔引流管引流出大量膿性液體，并出現(xiàn)右側(cè)腹壁發(fā)黑壞死，腹壁創(chuàng)面大量膿性分泌物。MRI提示:肝周、脾周及盆腔多發(fā)膿腫。在全麻下行右側(cè)腹壁壞死組織切除術(shù)、腹腔探查術(shù)、腹部膿腫沖洗術(shù)。術(shù)中見右側(cè)腹壁創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，腹壁脂肪大部分液化壞死，右側(cè)腹直肌已完全液化壞死。左側(cè)腹壁腹直肌后鞘穿孔，左側(cè)腹直肌大部分溶解壞死。行腹腔沖洗后，放置腹腔引流管2根，切除腹壁壞死組織后，右腹部上1/3腹壁缺損約15 cm×5 cm，下腹部腹壁缺損15 cm×8 cm，右腹部腹膜缺損約5 cm×7 cm，腹腔內(nèi)腸管外露。遂采用7號(hào)線拉攏縫合缺損部位腹膜及腹壁殘存深筋膜，于腹壁創(chuàng)面放置多根碘仿紗條，術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、腹腔沖洗等綜合治療，培養(yǎng)腹壁創(chuàng)面肉芽組織。2010年11月3日在全麻下行腹腔膿腫沖洗術(shù)、右腹部清創(chuàng)術(shù)、自體網(wǎng)狀皮移植術(shù);并在左腹部和盆腔膿腫部位分別放置腹腔引流管1根，在腹部膿腫未吸收的情況下，腹壁自體網(wǎng)狀皮存活良好，腹壁創(chuàng)面完全修復(fù)。術(shù)后2周攜帶左腹部和下腹部2根腹腔引流管出院。門診每日0.2%甲硝唑溶液間斷腹腔沖洗。經(jīng)持續(xù)沖洗2個(gè)月后，腹腔膿腫逐漸吸收，腹腔引流管被自行頂出，引流管口經(jīng)VSD技術(shù)治療1個(gè)月后封閉，基本達(dá)到美容修復(fù)，見圖1。

圖1 外傷術(shù)后腹壁壞死性筋膜炎合并廣泛皮膚軟組織缺損的修復(fù)

【例2】 男，55歲，因間歇性右上腹疼痛10余年，加重1 d入院。入院診斷:①慢性膽囊炎急性發(fā)作，②膽囊結(jié)石，③肝膽管結(jié)石，④糖尿病，⑤高血壓?、笃?。于2011年1月29日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹痛，在B超引導(dǎo)下行腹腔積液穿刺引流術(shù)，抽出300 ml黃色膽汁樣液體，并行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，取出膽總管結(jié)石2枚，于膽總管內(nèi)放置支架。結(jié)合患者癥狀，考慮腹腔積液為膽漏，于2011年2月1日行剖腹探查術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹水合并腹腔感染，右側(cè)腹腔局部形成腹腔膿腫。在超聲引導(dǎo)下反復(fù)行腹腔膿腫穿刺引流術(shù)。經(jīng)積極治療后，患者仍發(fā)熱，腹部彩超提示腹腔多處膿性病灶。2011年3月24日再次行腹腔引流術(shù)、腸粘連松解術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁仍有大量膿性分泌物，考慮為右側(cè)腹壁壞死性筋膜炎，在超聲引導(dǎo)下行腹壁膿腫穿刺引流，無明顯改善。2011年4月31日在硬膜外麻醉下行腹壁膿腫切開、清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹壁皮膚軟組織與深筋膜已潛行分離，上達(dá)右側(cè)肩胛骨下緣，下至右側(cè)下腹部。經(jīng)采用1.5%過氧化氫充分沖洗后，右腹壁潛行腔隙內(nèi)填塞大量碘仿紗條、慶大霉素紗布，干敷料加壓包扎。術(shù)后3 d啟視敷料，發(fā)現(xiàn)仍有大量壞死、液化脂肪和膿液流出。遂放置血漿管兩根，采用甲硝唑持續(xù)滴灌、負(fù)壓吸引。并采用亞胺培南－西司他汀鈉加硫酸依替米星靜滴抗感染，皮下注射普通胰島素控制血糖，采用能全素經(jīng)鼻腸管胃腸營養(yǎng)。2周后腹壁分泌物明顯減少。2011年5月10日在全麻下行右側(cè)腹壁清創(chuàng)植皮術(shù)，皮片存活約50%，經(jīng)VSD治療3周后，2011年5月30日再次行自體網(wǎng)狀皮移植術(shù)，術(shù)后皮片存活良好，治愈出院，見圖2。

圖2 右側(cè)腹壁壞死性筋膜炎的修復(fù)

【例3】 男，50歲，因陰囊皮膚潰爛伴下腹、會(huì)陰紅腫及疼痛1周，于2013年3月24日收住院。患者曾于3 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示陰囊膿腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開引流，引流出大量膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸桿菌。因陰囊皮膚潰爛，逐漸壞死脫落后睪丸外露而就診我院。入院檢查提示:血糖11.2 mmol/L，腎功能正常，尿酮體(++)。查體發(fā)現(xiàn)陰囊皮膚潰爛、缺損，雙側(cè)睪丸外露、惡臭，大量膿性分泌物。探查創(chuàng)口發(fā)現(xiàn)右側(cè)上緣達(dá)腹股溝區(qū)中部，會(huì)陰部膿腔達(dá)肛周。入院診斷為:①陰囊感染;②腹壁下感染;③2型糖尿病。給予胰島素控制血糖，靜脈滴注亞胺培南－西司他汀鈉和口服伏立康唑治療。腹部皮膚紅腫逐漸擴(kuò)展到髂腰部，考慮為Fournier壞疽。2013年3月27日行腹壁清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見腹壁下大量脂肪、筋膜組織壞死，膿苔較多，惡臭。壞死范圍上界達(dá)臍部，下至陰囊，雙側(cè)達(dá)髂腰部。徹底清除腹壁壞死組織，1.5%過氧化氫、稀碘伏沖洗后，碘仿紗條填塞。術(shù)后繼續(xù)控制血糖。2013年4月6日再行腹壁清創(chuàng)+雙管VSD治療術(shù)以及陰囊創(chuàng)面異體皮覆蓋術(shù)。術(shù)后采用0.2%甲硝唑和創(chuàng)口凈創(chuàng)面消毒液持續(xù)滴灌，并全身營養(yǎng)支持。治療9 d后，再次行腹部創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，下腹部局部皮瓣滑行推進(jìn)術(shù)修復(fù)腹壁20 cm×3 cm缺損;陰囊部皮膚軟組織缺損6 cm×4 cm，經(jīng)采用陰囊皮瓣拉攏縫合修復(fù)，見圖3。

圖3 糖尿病Fournier壞疽壞死性筋膜炎的修復(fù)

4 討論

4.1 腹壁壞死性筋膜炎的早期診斷 腹部手術(shù)后并發(fā)壞死性筋膜炎非常少見，但病死率相當(dāng)高。本文報(bào)道5例，死亡1例。降低死亡率的關(guān)鍵是臨床醫(yī)生了解本病發(fā)病初期的特點(diǎn):①如果腹部手術(shù)后，特別是糖尿病患者腹部手術(shù)后出現(xiàn)傷口劇烈疼痛，同時(shí)伴有高熱，應(yīng)懷疑發(fā)生此病的可能性，及時(shí)檢查傷口。②如果發(fā)現(xiàn)傷口周圍水腫、蒼白或發(fā)紅，起水泡，更應(yīng)高度懷疑此病。立即拆除縫線，徹底清創(chuàng)。早期皮膚出現(xiàn)水腫和發(fā)紅時(shí)，筋膜、肌肉、脂肪可能已有壞死和液化。本組1例鏟斗車壓傷患者，清創(chuàng)發(fā)現(xiàn)雖然腹壁外表完好，但腹直肌和腹壁脂肪均液化壞死。皮膚的輕度表現(xiàn)掩蓋了病變的嚴(yán)重程度，從而導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)病情估計(jì)不足［9］。③如果早期皮膚表現(xiàn)不明確，可拆除1～2針縫線，觀察傷口內(nèi)部情況，同時(shí)取分泌物送檢。④壞死性筋膜炎的診斷主要依據(jù)細(xì)菌學(xué)資料，但不是唯一條件，特別是對(duì)于早期診斷。因厭氧菌培養(yǎng)一般需要48 h，而且檢出率僅為50%。所以等待細(xì)菌學(xué)結(jié)果，必然延誤診斷和治療，因而早期切開引流是降低死亡率的關(guān)鍵。早期診斷主要應(yīng)依據(jù)臨床癥狀和體征。分泌物涂片檢查可作為早期診斷的參考。膿液培養(yǎng)的取材方法和厭氧菌的檢出有關(guān)系，必須取深部的腐爛組織送檢。有條件應(yīng)作組織細(xì)菌定量培養(yǎng)，當(dāng)組織細(xì)菌含量＞105cfu/g組織時(shí)具有診斷意義。

4.2 治療措施

4.2.1 切開引流:一旦診斷為腹壁壞死性筋膜炎，治療的關(guān)鍵是切開引流和沖洗，而穿刺引流往往難以奏效。本組病例中，我們對(duì)1例2型糖尿病合并膽道損傷后并發(fā)壞死性筋膜炎的患者提前介入，在全麻下行腹壁膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中從下腹部清理出大量壞死液化的組織，并發(fā)現(xiàn)壞死性筋膜炎已累及背部肩胛骨處，采用了大量碘仿紗條填塞傷口。每次換藥均發(fā)現(xiàn)有大量壞死液化脂肪和膿液從傷口流出，經(jīng)放置雙腔負(fù)壓引流管反復(fù)沖洗后感染才得以控制。

4.2.2 抗菌藥物治療:腹壁壞死性筋膜炎病原菌的毒力強(qiáng)，具有很強(qiáng)的侵襲力，部分患者可迅速出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克，由于腹壁壞死性筋膜炎常繼發(fā)于腹腔膿腫和會(huì)陰部Fournier壞疽，容易發(fā)生厭氧菌感染［10-12］。因此，除廣泛切開引流外，還應(yīng)選用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗菌藥物，并采用靜脈聯(lián)合、足量用藥。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告以前，宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，待出結(jié)果及時(shí)調(diào)整［13］。亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素+甲硝唑是臨床上針對(duì)多種病原體所致的需氧菌/厭氧菌混合感染的首選藥物［9］。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次、多處取材以提高陽性率。根據(jù)血、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。一旦感染控制，體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常，應(yīng)注意停用抗菌藥物，防止二重感染。

4.2.3 全身營養(yǎng)支持:營養(yǎng)支持非常重要。本組治愈的4例由于病程比較長，均有伴有不同程度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，經(jīng)采用鼻腸管持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)后，低蛋白血癥均得到糾正。糖尿病患者的抗感染能力低下，是壞死性筋膜炎的易發(fā)人群，本組5例中3例伴有2型糖尿病。因此，對(duì)糖尿病合并壞死性筋膜炎患者，提倡采用胃腸營養(yǎng)，但要注意采用胰島素泵輸注胰島素，以控制血糖在8 mmol/L以下，防止創(chuàng)面耐藥金黃色葡萄球菌感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［14］。

4.2.4 持續(xù)滴灌和沖洗:持續(xù)腹腔和腹壁抗菌藥物滴灌、沖洗是治療的重要手段，治愈的4例患者均采用腹腔和創(chuàng)面放置引流管、甲硝唑溶液滴灌或持續(xù)沖洗。腹腔膿腫經(jīng)長時(shí)間沖洗后，大部分能吸收;腹壁創(chuàng)面經(jīng)滴灌和沖洗后，細(xì)菌含量明顯下降，分泌物減少，有利于提高植皮成活率［15-17］。

4.2.5 VSD治療:創(chuàng)面VSD治療是良好的治療手段，由于封閉和負(fù)壓引流的作用，使開放創(chuàng)面變?yōu)槊荛]狀態(tài)，阻隔外界細(xì)菌的侵襲，負(fù)壓引流則變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流，通過負(fù)壓消除死腔，去除積液，降低組織間壓，改善局部微循環(huán)和促進(jìn)物質(zhì)交換，為細(xì)胞生長和組織愈合提供有利條件［18］。對(duì)腹壁廣泛皮膚軟組織缺損伴感染創(chuàng)面難以一次徹底修復(fù)，我們采用VSD技術(shù)持續(xù)滴灌治療1～2周后，再行皮瓣或自體網(wǎng)狀皮片移植，均取得了成功。

［1］劉毅，張鮮英，張誠，等.壞死性筋膜炎的診斷與治療［J］.中國綜合臨床，2002，18(8):728-729.

［2］Roje Z，Roje Z，Matic D，et al.Necrotizing fasciitis:literature review of contemporary strategies for diagnosing and management with three case reports:torso，abdominal wall，upper and lower limbs［J］.World J Emerg Surg，2011，6(1):46.

［3］Ivan S，Lew P D.Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis［J］.The New Engl J Med，1984，310(26):1689-1693.

［4］彭書敏，朱立本，劉建龍.腹壁壞死性筋膜炎的診治［J］.北京醫(yī)學(xué)，1997，19(4):239.

［5］Massalou D，Baque P.Necrotizing fasciitis of the abdominal wall following an emergency colostomy:a case report［J］.Acta Chir Belg，2011，111(2):100-102.

［6］Salesido H S.Necrotizing fasciitis:reviewing the cause and treatment strategies［J］.Adv Skin Wound Care，2007，20(5):288-293.

［7］宋建星，白晉.會(huì)陰部壞死性筋膜炎的皮瓣手術(shù)治療［J］.中華整形外科雜志，2007，23(3):267-268.

［8］童仕倫，涂毅，熊成龍，等.急性壞死性筋膜炎的診斷與治療［J］.臨床外科雜志，2001，9(5):317-318.

［9］Andreasen T J，Green S D，Childers B J.Massive infectious soft tissue injury:Diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminosa［J］.Plast Reconst Surg，2001，107(4):1025-1035.

［10］王舉，王天夫，劉丹，等.Fournier綜合征診治分析(附6例報(bào)道)［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(9):967-969.

［11］李炎冬，朱偉芳，林建江，等.造口術(shù)治療Fournier壞疽的療效觀察［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9):1057-1059.

［12］李春雨.會(huì)陰部壞死性筋膜炎早期診斷與處理［J］.國際外科學(xué)雜志，2008，35(11):729-731.

［13］Montravers P，Gauzit R，Muller C，et al.Emergence of antibiotic resistant bacteria in cases of peritonitis after intra abdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy［J］.Clin Infect Dis，1996，23(3):486-494.

［14］李東明，張秋玲，陳學(xué)榮，等.壞死性筋膜炎合并多器官衰竭一例搶救體會(huì)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(18):1288-1291.

［15］張宏，陳春生，叢進(jìn)春，等.Fournier壞疽21例診治探討［J］.中華外科雜志，2009，47(8):632-633.

［16］謝志進(jìn)，王彥川，毛森.負(fù)壓封閉引流治療小腿壞死性筋膜炎 1例［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(6):901-902.

［17］Cornia P B，Davidson H L，Lipsky B A.The evaluation and treatment of complicated skin and skin structure infections［J］.Expert Opin Pharmaco ther，2008，9(5):717-730.

［18］田宜肥，沈鳳君，柳原，等.傳統(tǒng)型與改進(jìn)型負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療復(fù)雜創(chuàng)面的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(10):911-913.