桂紅民

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院兒科，浙江 湖州 313000)

甘露醇是臨床上廣泛用于預(yù)防和治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥物，不參與體內(nèi)代謝，具有經(jīng)腎小球?yàn)V過后不會(huì)被腎小管再吸收的優(yōu)點(diǎn)[1]，是小兒病毒性腦炎等可能導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、顱內(nèi)壓增高的疾病中最常選用的藥物之一。但小兒對(duì)注射的恐懼以及注射針頭穿刺時(shí)造成的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患兒的拒絕配合甚至哭鬧反抗，容易導(dǎo)致靜脈損傷致使甘露醇滲漏，引發(fā)靜脈炎。我科對(duì)57例需要靜脈滴注甘露醇治療的患兒進(jìn)行精心的綜合護(hù)理管理，并取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月至2012年5月需要接受甘露醇靜脈滴注治療的患兒57例，均無合并其他系統(tǒng)性疾病或先天疾病及無藥物過敏史，臨床癥狀均表現(xiàn)出不同程度的精神差、嗜睡、寒戰(zhàn)、高熱、驚厥、嘔吐、肢體輕度抽搐、呼吸急促、血壓不穩(wěn)等不同的重癥情況。見表1。

1.2 護(hù)理對(duì)策

穿刺操作:穿刺操作前15min囑患兒家屬用溫毛巾熱敷雙側(cè)手臂，待表皮潮紅、血管擴(kuò)張后，穿刺點(diǎn)盡可能選擇四肢較明顯、粗直的血管，必要時(shí)采取外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管。每次穿刺時(shí)均使用靜脈留置針，不得使用一次性鋼針;指導(dǎo)護(hù)士嚴(yán)禁直接用甘露醇建立靜脈通路，必須用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖液建立靜脈通路，保證靜脈通路良好后再滴注甘露醇。

靜脈通道護(hù)理:指導(dǎo)患兒家屬加強(qiáng)看護(hù)患兒留置針，用夾板適當(dāng)固定好動(dòng)的患兒，避免留置的靜脈通道因活動(dòng)導(dǎo)致堵塞。使用甘露醇的留置針必須24 h更換或該留置針不得使用甘露醇3次，若患兒靜脈穿刺難度很大，如甘露醇每12 h使用1次的時(shí)候可適當(dāng)延長(zhǎng)至2 d更換留置靜脈，每次靜脈滴注甘露醇完畢后用0.9%氯化鈉注射液5mL沖封管，防甘露醇結(jié)晶致堵管。

表1 患兒臨床資料的詳細(xì)情況

給藥護(hù)理:嚴(yán)格按醫(yī)囑間隔時(shí)間使用，在輸液小卡及輸液巡視卡上注明具體輸注時(shí)間，每班交接。給藥前先將甘露醇用80℃熱水加溫至約37℃，可用紅外線體溫檢測(cè)儀對(duì)藥液溫度進(jìn)行測(cè)定，在靜脈滴注時(shí)使用輸液泵，每次滴注時(shí)只需要在輸液泵上正確設(shè)置輸注量，并根據(jù)使用甘露醇的量設(shè)置輸注速度，保證在15～30min內(nèi)快速滴入。在給藥前應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液5mL靜脈注射，給藥后同法操作，以保證藥物按時(shí)、足量的進(jìn)入身體。

心理護(hù)理:采用責(zé)任護(hù)士制度，讓比較固定的護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理，以減緩患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感，盡可能多地陪患兒玩游戲、講故事，爭(zhēng)取患兒的信任以便配合治療，穩(wěn)定患兒情緒;向患兒家屬講解甘露醇靜脈滴注時(shí)需要注意的事項(xiàng)，囑其在滴注甘露醇時(shí)多為患兒講故事、交談，分散注意力，減輕甘露醇滴注時(shí)產(chǎn)生的刺激反應(yīng)[2]。

建立應(yīng)急預(yù)案:如有穿刺困難或?qū)χ委煹钟|明顯的患兒需要在交班時(shí)共同討論，制訂護(hù)理方案[3]。建立甘露醇滲漏時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，以強(qiáng)化年輕護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行新的甘露醇使用流程，以便患兒在發(fā)生滲漏時(shí)能得到及時(shí)正確的處理。應(yīng)急預(yù)案為，發(fā)現(xiàn)輸液部位疼痛發(fā)紅或水腫→停止輸液→局部用50%硫酸鎂或土豆片濕敷→床邊交接，嚴(yán)密觀察。

2 結(jié)果

57例患兒通過治療及細(xì)致的護(hù)理后，均治愈出院，未出現(xiàn)靜脈炎等不良反應(yīng)，無甘露醇藥液滲漏情況的發(fā)生。治愈時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng) 17 d，平均 3 d。

3 討論

甘露醇作為一種高滲溶液，可在軟組織損傷水腫時(shí)起到脫水、保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差，改善參與血液循環(huán)的量從而降低組織滲透壓。在臨床上應(yīng)用甘露醇除要注意防止腎功能損害[4]外，還應(yīng)注意避免藥液在靜脈滴注時(shí)出現(xiàn)滲漏，以免對(duì)周圍組織產(chǎn)生強(qiáng)刺激，出現(xiàn)疼痛感，導(dǎo)致患兒拒絕配合治療。

我科在為患兒靜脈滴注甘露醇時(shí)，均選用外周靜脈留置針或PICC置管，這樣可有效減少對(duì)患兒靜脈的穿刺次數(shù)，也可減少患兒的痛苦及對(duì)靜脈血管的損傷。留置針的留置時(shí)間目前我國尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。有報(bào)道指出[6]，反復(fù)靜脈滴注甘露醇的患者在48 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率在50%左右，因此我科對(duì)所有患兒留置針的留置時(shí)間控制在最長(zhǎng)不超過48 h。在輸注甘露醇前對(duì)患兒進(jìn)行熱敷和適當(dāng)預(yù)熱藥液，目的是讓患兒血管得以擴(kuò)張，避免藥液沉積或附著在血管內(nèi)壁，對(duì)靜脈產(chǎn)生刺激癥狀導(dǎo)致患兒疼痛和對(duì)血管內(nèi)壁的細(xì)胞產(chǎn)生損傷。37℃左右的藥液中結(jié)晶微粒明顯減少，也能防止大量微粒在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)入靜脈引起的局部血管堵塞。接近體溫的藥液溫度可以防止誘發(fā)機(jī)體因冷刺激導(dǎo)致的血管收縮，也能有效的減少靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。在靜脈滴注前后均用0.9%氯化鈉注射液5mL進(jìn)行沖管，一方面避免了滴注前可能出現(xiàn)的穿刺失敗讓甘露醇刺激周圍組織，一方面稀釋在滴注后期進(jìn)入血管的甘露醇，防止滯留的藥液對(duì)血管內(nèi)壁產(chǎn)生刺激[8]。

綜上所述，通過在靜脈滴注甘露醇前后對(duì)患兒實(shí)施的護(hù)理管理，避免了靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患兒對(duì)治療的抵觸情緒，從而提高患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，值得臨床推廣。

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[3]林桂榮，劉京風(fēng).20%甘露醇致靜脈損傷的防護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，1998，33(2):71 － 72.

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[5]黎燕清，李卡露.國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(1):24－26.

[6]李 娜，孫曉紅.甘露醇致靜脈炎的護(hù)理進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(1):132－134.

[7]孫秀英，楊紅艷，劉 玲.甘露醇預(yù)熱后靜脈滴注的療效觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(7):536.

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