陳日新 張 波 蔡 加

(1江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南昌，330006;2江西省贛州市中醫(yī)院針灸科，贛州，341000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種常見的由多種原因引起的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為主要病理特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，該病多與損傷、炎癥、體重、患者職業(yè)、營養(yǎng)狀況、氣候因素、遺傳代謝、內(nèi)分泌等因素相關(guān)［1］，其臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、腫脹、畸形、膝關(guān)節(jié)功能障礙等。該病在50歲以上的發(fā)病率為80%以上，是中老年人最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前的臨床治療仍無特異的治療手段，艾灸治療本病已取得較好療效，且有安全、無不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。課題組自2010年開始系統(tǒng)研究艾灸治療中不同灸感與療效的關(guān)系，現(xiàn)將艾灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(腫脹型)不同灸感的臨床療效報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所選61例受試者均來自江西省中醫(yī)院2011年1月至2012年12月就診患者。其中男27例，女34例;年齡最小45歲，最大73歲;病程最短4個(gè)月，最長8年。所有患者治療結(jié)束后依據(jù)患者在艾灸患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼二穴治療過程中有無熱感透至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為熱敏灸感組(熱感透至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi))27例和普通灸感組(熱感未透至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或僅熱感在施灸局部與表面)34例。兩組性別、年齡、病程、病情程度積分等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn):1)前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間內(nèi)有膝痛;2)X線片示關(guān)節(jié)邊緣有骨贅;3)關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;4)年齡大于38歲;5)晨僵小于30分;6)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。若1)+2)或1)+3)+5)+6)或1)+4)+5)+6)即可診斷該病。

1.2.2 臨床病情程度分級(jí) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，就其癥狀程度進(jìn)行評(píng)分。重度:＞9分;中度:5～9分;輕度:＜5分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合前述膝骨性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)合并膝關(guān)節(jié)腫脹;2)浮髕試驗(yàn)陰性;3)臨床癥狀評(píng)分積分值≥5;4)年齡38～75歲，男女不限;5)患者能正確表達(dá)灸感。

2 治療方法

采用熱敏灸艾條(江西省中醫(yī)院生產(chǎn)，規(guī)格:直徑22 mm×長度160 cm特制精艾絨艾條)，參照《針灸學(xué)》［3］的定位標(biāo)準(zhǔn)，選取患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼穴位進(jìn)行雙點(diǎn)溫和灸，每次治療時(shí)間為40 min，溫和灸治療過程中，記錄患者灸感。每日施灸1次，共治療30 d。治療結(jié)束后及治療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。在本研究觀察期內(nèi)不加用其他治療本病的相關(guān)藥物和治療措施。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 1)癥狀程度評(píng)分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］評(píng)定。2)關(guān)節(jié)周徑:繞膝關(guān)節(jié)1周且過內(nèi)外膝眼處的關(guān)節(jié)周徑，單位為cm評(píng)分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算公式=［(治療前總積分－治療后總積分)÷治療前總積分］×100%。1)痊愈:癥狀消失，功能活動(dòng)正常，臨床癥狀評(píng)分減少≥95%;2)顯效:癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，臨床癥狀評(píng)分減少≥70%;3)有效:疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作能力有改善，臨床癥狀評(píng)分減少≥30%;4)無效:癥狀無改善，臨床癥狀評(píng)分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)由不參與治療的人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)計(jì)算采用SPSS15.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)形式表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于0.05作為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值小于0.01作為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性意義。

3.4 治療結(jié)果 1)兩組患者治療前后總積分比較，見表1。

表1 兩組治療前與治療后、治療后6個(gè)月癥狀總積分比較

表1結(jié)果顯示:兩組治療后、治療后3個(gè)月癥狀總積分均有改善，較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而組間比較，試驗(yàn)組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明兩組艾灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎均有療效，且熱敏灸感組的臨床療效明顯優(yōu)于普通灸感組。

2)兩組患者治療前后關(guān)節(jié)周徑比較，見表2。

表2 兩組治療前與治療后、治療后6個(gè)月關(guān)節(jié)周徑的比較

表2結(jié)果顯示:兩組治療后、治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)腫脹程度均有改善，較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而組間比較，試驗(yàn)組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明兩組艾灸治療均能改善關(guān)節(jié)腫脹，且熱敏灸感組的臨床療效明顯優(yōu)于普通灸感組。

3)兩組間療效比較，見表3、4。

表3 兩組間治療后療效比較［例(%)］

表4 兩組間治療后3個(gè)月療效比較［例(%)］

表3、4結(jié)果顯示，熱敏灸感組的臨床療效明顯優(yōu)于普通灸感組，且遠(yuǎn)期療效亦優(yōu)于普通灸感組。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中一般可歸于“痹證、骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗分赋觥帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。又《素問·舉痛論》認(rèn)為“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。可見，中醫(yī)認(rèn)為痹證形成的原因是腎氣虛弱、風(fēng)寒濕三氣致經(jīng)絡(luò)不通，由此奠定了“不通則痛”“不榮則痛”“脈絀急則痛”的疼痛病機(jī)理論。灸療能溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐痹，使“不通則痛”變?yōu)椤巴▌t不痛”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在病理上以關(guān)節(jié)軟骨的慢性磨損為特點(diǎn)，伴有軟骨修復(fù)反應(yīng)、軟骨下骨重塑和硬化，可形成軟骨下骨囊腫和邊緣性骨贅。但從臨床上觀察，腫脹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎性滲出、腫脹、血供較差及肌肉受寒?dāng)伩s。因此筆者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者“痛在關(guān)節(jié)，病在軟組織”。灸療能改善局部微循環(huán)，減輕局部軟組織的炎性滲出，祛寒解痙，增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，從而有效改善臨床癥狀。

熱敏灸療法［4－5］是懸灸熱敏態(tài)腧穴，激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱感覺等熱敏灸感和經(jīng)氣的傳導(dǎo)，施予個(gè)體化的飽和消敏灸量，從而大幅度提高了艾灸療效的一種新療法。《靈樞·九針十二原》言:“刺之要，氣至而有效”，即針刺得氣，氣至病所，是針刺取得療效的關(guān)鍵。針刺得氣的特征在現(xiàn)代針灸教科書中有比較明確的闡述，然而艾灸得氣的特征是什么?艾灸得氣的特征與針刺得氣相同嗎?這在針灸教科書中均無明確的論述。闡明這一問題，對(duì)提高艾灸療效，挖掘灸療潛力具有重要意義。2007年出版的“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》沒有專門對(duì)艾灸得氣像針刺得氣這樣明確闡述，而有這樣一段話:使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜，至皮膚出現(xiàn)紅暈為度［3］。盡管可以認(rèn)為皮膚紅暈也是經(jīng)氣感應(yīng)的一種，顯然與針刺得氣現(xiàn)象不同。艾灸得氣現(xiàn)象的特征僅僅是“皮膚紅暈”嗎?艾灸得氣的特征應(yīng)該是什么?艾灸穴位能不能產(chǎn)生類似針刺一樣的得氣現(xiàn)象?艾灸穴位是否必須產(chǎn)生類似針刺一樣的得氣現(xiàn)象，才能提高療效?如果能，如果是，這就意味著艾灸的療效大有發(fā)掘之潛能!

筆者在臨床灸療的過程中發(fā)現(xiàn)人體在疾病狀態(tài)下，相關(guān)腧穴對(duì)艾熱非常敏感，產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱等非局部或非表面的熱感，這種現(xiàn)象非常類似針刺一樣的得氣感，而不僅僅是患者局部溫?zé)岣信c皮膚紅暈［4－5］。筆者稱這種現(xiàn)象為熱敏灸感現(xiàn)象，并認(rèn)為這就是灸療得氣現(xiàn)象。近年來國內(nèi)有不少臨床報(bào)道艾灸產(chǎn)生熱敏灸感能明顯提高臨床療效［6－17］。本研究結(jié)果顯示，艾灸治療過程中出現(xiàn)熱敏灸感的療效明顯優(yōu)于普通灸感(總有效率分別為85.19%與58.82%)(P＜0.05)，熱敏灸感組治療后3個(gè)月癥狀總積分及關(guān)節(jié)消腫程度亦明顯優(yōu)于普通灸感組(P＜0.05)。表明重視艾灸得氣，辨敏選穴，激發(fā)熱敏灸感是提高灸療療效的關(guān)鍵與有效切入點(diǎn)。

［1］Schurman DJ，Smith RL，et al.Osteoarthritis:Current treatment and future prospects for surgical，medical，and biologic intervention［J］.Clinical orthopaedics and rdlated research，2004，427:183.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:127－128.

［3］石學(xué)敏.針灸學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:147.

［4］陳日新，康明非，陳明人.腧穴熱敏化艾灸新療法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:15.

［5］陳日新，陳明人，康明非.熱敏灸實(shí)用讀本［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:10.

［6］陳日新.以腧穴熱敏化為入門向?qū)?，開創(chuàng)艾灸調(diào)控人體機(jī)能新天地［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，19(1):57 －60.

［7］陳日新，康明非.腧穴熱敏化及其臨床意義［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(12):905－906.

［8］陳日新，康明非.腧穴熱敏化的臨床應(yīng)用［J］.中國針灸，2007，27(3):199－202.

［9］陳日新，康明非.灸之要，氣至而有效［J］.中國針灸，2008，28(1):44－46.

［10］陳日新，陳明人，黃建華，等.熱敏灸治療椎動(dòng)脈型頸椎病灸感與灸效關(guān)系的臨床觀察［J］.江西中醫(yī)藥，2011，1(1):48 －49.

［11］張偉.熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的灸感與灸效相關(guān)性研究［D］.長沙:湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2012:40－63.

［12］陳日新，陳明人，付勇，等.艾灸慢性腹瀉(脾虛型)天樞穴氣至病所的臨床研究［J］.江西中醫(yī)藥，2011，1(1):24 －26.

［13］唐福宇，梁柱，王繼，等.熱敏灸治療腰椎間盤突出癥60例［J］.江西中醫(yī)藥，2011，42(3):53 －55.

［14］康明非，陳日新，付勇.熱敏點(diǎn)灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效研究［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，18(2):27.

［15］謝炎烽，阮永隊(duì)，寧曉軍，等.熱敏灸治療神經(jīng)根型頸椎病療效對(duì)照研究［J］.中國針灸，2010，30(5):379 －382.

［16］鄭昊榮.熱敏灸治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011:11－16.

［17］梁超，黃國付，楊坤，等.腧穴熱敏灸對(duì)慢性持續(xù)期哮喘肺功能近遠(yuǎn)期影響［J］.中國康復(fù)，2010，25(4):275 －276.