劉子凡 許治強 林永強 匡永鋒 關(guān)海濤 周伯榮

腦靜脈竇病變常引起顱內(nèi)高壓導(dǎo)致嚴重后果，但動脈系統(tǒng)病變是否會影響靜脈竇，進而加重顱內(nèi)高壓、影響臨床預(yù)后，目前知之甚少。本研究通過分析橫竇優(yōu)勢側(cè)和非優(yōu)勢側(cè)大面積腦梗死患者腦水腫期顱內(nèi)靜脈和靜脈竇形態(tài)學(xué)改變以及治療前后神經(jīng)功能缺損的變化，旨在探討橫竇變異對大面積腦梗死患者預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 均為2011-01－2012-05在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)MR或CT檢查確診的急性大面積腦梗死［1］患者，梗死范圍超過1個腦葉，梗死面積大于5cm2，共11例，其中男4例，女7例，年齡61～92歲，平均（76.8±9.9）歲。所有患者根據(jù)病情進行脫水治療，平均住院時間21d。

1.2 方法 采用Philips Gyroscan Intera 1.0T磁共振 設(shè) 備，常 規(guī) 行 T1WI、T2WI、Flair、DWI、MRA、MRV掃描檢查。MRV檢查參數(shù)：層厚2.2 mm，層間距1.1mm，重復(fù)時間（TR）19ms，回波時間（TE）8.5ms，成像野（FOV）230mm×230 mm，矩陣256×256，血管流速15cm／s。其中3例患者行DSA檢查，1例患者行CT和DSA檢查。根據(jù)MRV和DSA檢查結(jié)果，將橫竇不對稱患者（n＝10）分為橫竇優(yōu)勢側(cè)梗死組（n＝6）和橫竇非優(yōu)勢側(cè)梗死組（n＝4），分析兩組患者顱內(nèi)靜脈和靜脈竇有無充盈缺損、局限性狹窄、中斷等形態(tài)學(xué)改變情況；比較兩組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、改良的Rankin量表（MRS）評分的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。兩均數(shù)間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料統(tǒng)計分析采用成組設(shè)計兩樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死部位 頸內(nèi)動脈主干閉塞3例，大腦中動脈M1段近端閉塞4例，大腦中動脈M1段遠端閉塞4例。按TOAST分型，心源性栓塞8例，大動脈粥樣硬化3例。2例患者出現(xiàn)中線移位，4例患者合并出血轉(zhuǎn)化。

2.2 靜脈及靜脈竇顯影 橫竇對稱者1例，橫竇不對稱者10例，其中優(yōu)勢側(cè)與腦梗死同側(cè)6例，優(yōu)勢側(cè)與腦梗死非同側(cè)4例。兩組患者腦水腫期上矢狀竇、橫竇、乙狀竇均無充盈缺損、局限性狹窄、中斷等形態(tài)學(xué)改變；在梗死灶中心未見靜脈顯影，越遠離梗死灶中心區(qū)域的靜脈顯影越清晰、豐富；DSA顯示腦循環(huán)時間無延長（圖1～3）。

圖1 某例右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者MRV檢查示右側(cè)大腦半球靜脈較左側(cè)少，梗死灶中心部位未見靜脈顯影，周邊靜脈顯影淡薄，左側(cè)大腦半球靜脈、上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好（A），左側(cè)橫竇纖細（B，箭頭所示）

圖2 某例右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者DSA檢查示右側(cè)頸內(nèi)動脈造影時未見顱內(nèi)動靜脈顯影（A）；行左側(cè)頸內(nèi)動脈造影時示上矢狀竇、雙側(cè)橫竇、乙狀竇充盈良好，無局限性狹窄，腦循環(huán)時間無延長（B）

圖3 某例左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者MRI檢查示左側(cè)大面積腦梗死（A）；入院后第1天MRV檢查示左側(cè)前循環(huán)靜脈未見顯影（長箭頭所示），左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影淡薄（短箭頭所示），右側(cè)前循環(huán)靜脈、上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好（B）；14d后復(fù)查MRI檢查示梗死面積增大伴中線移位（C），MRV檢查示左側(cè)前循環(huán)靜脈顯影改善（長箭頭所示），左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影明顯恢復(fù)（短箭頭所示，D）

2.3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損變化 橫竇優(yōu)勢側(cè)梗死組治療前后NIHSS評分變化值的中位數(shù)為3.00分，四分位數(shù)間距為3.50分；非優(yōu)勢側(cè)梗死組NIHSS評分變化值的中位數(shù)為6.50分，四分位數(shù)間距為3.25分。橫竇優(yōu)勢側(cè)梗死組治理前后MRS評分變化值的中位數(shù)為0.00分，四分位數(shù)間距為2.00分；非優(yōu)勢側(cè)梗死組MRS評分變化值的中位數(shù)為0.00分，四分位數(shù)間距為0.75分。橫竇優(yōu)勢側(cè)梗死組和非優(yōu)勢側(cè)梗死組患者治療前后NIHSS和MRS評分變化的差異均無統(tǒng)計學(xué)意 義 （z＝1.727 和 0.463，P＝0.084 和0.643）。

3 討論

大面積腦梗死發(fā)生后常引起腦組織重度水腫、顱內(nèi)高壓，形成明顯的占位效應(yīng)，壓迫正常腦組織，導(dǎo)致中線移位、腦疝形成，是死亡的主要原因。

腦靜脈或靜脈竇的病變可影響腦靜脈血液回流而引起顱內(nèi)高壓［2－3］，非腦靜脈或靜脈竇病變引起的顱內(nèi)高壓也可壓迫腦靜脈引起靜脈壓繼發(fā)性升高，并促進顱內(nèi)壓的繼續(xù)上升，形成惡性循環(huán)［4－5］。但大面積腦梗死后靜脈竇的形態(tài)學(xué)變化以及橫竇變異是否會影響臨床預(yù)后，目前研究甚少。

本組有8例患者為大腦中動脈M1段閉塞，MRV檢查未發(fā)現(xiàn)有腦靜脈、靜脈竇充盈缺損、局限性狹窄、中斷等改變。另3例急性頸內(nèi)動脈閉塞患者中，2例為右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，1例為左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。其中1例右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者于起病后第3天行MRV檢查，發(fā)現(xiàn)梗死灶中心區(qū)域的靜脈無顯影，越遠離梗死灶中心區(qū)域的靜脈顯影越清晰、豐富，淺靜脈未見有局限狹窄、中斷等表現(xiàn)；另1例患者起病后行DSA檢查示右側(cè)頸內(nèi)動脈造影時未見顱內(nèi)動靜脈顯影，行左側(cè)頸內(nèi)動脈造影時示上矢狀竇、雙側(cè)橫竇、乙狀竇充盈良好，無局限性狹窄，腦循環(huán)時間無延長。左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者入院后第一天MRV示左側(cè)大腦半球前循環(huán)靜脈未見顯影，左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影淡薄，14天后復(fù)查磁共振，顯示梗死面積較前增大且伴中線移位0.8cm，但左側(cè)臨近靜脈竇的靜脈顯影增加，左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影較前明顯改善，未見局部受壓表現(xiàn)，考慮為側(cè)支循環(huán)的建立以及左側(cè)橫竇、乙狀竇引流區(qū)域血流量的恢復(fù)所致。盡管有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤或硬膜下、硬膜外血腫可引起橫竇、上矢狀竇中部部分塌陷［6］，但本組病例顯示大面積腦梗死后腦靜脈、靜脈竇無充盈缺損、局限性狹窄、中斷等改變，腦循環(huán)時間也無延長，提示大面積腦梗死后未對靜脈、靜脈竇的形態(tài)學(xué)產(chǎn)生影響，腦靜脈和靜脈竇顯影主要與其引流區(qū)域腦血流量有關(guān)。

雙側(cè)橫竇不對稱是常見的變異，一般右側(cè)較大，為引流優(yōu)勢側(cè)，左側(cè)較小，為引流非優(yōu)勢側(cè)。本組病例中橫竇不對稱者10例，優(yōu)勢側(cè)與腦梗死同側(cè)6例，與腦梗死非同側(cè)4例，均未發(fā)生致死性腦水腫，兩組患者入院時與出院時NIHSS、MRS評分的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；本研究中僅1例患者雙側(cè)橫竇對稱，但也是唯一1例發(fā)生致死性腦水腫的患者。上述結(jié)果表明本組患者神經(jīng)功能缺損的改變與大面積腦梗死是否發(fā)生在橫竇優(yōu)勢側(cè)無關(guān)，原因考慮為大面積腦梗死后，全腦血流量下降，由于橫竇并未因顱內(nèi)高壓而產(chǎn)生形態(tài)學(xué)影響，因此引流通暢，橫竇變異并不會對神經(jīng)功能缺損產(chǎn)生影響。Yu等［7］研究發(fā)現(xiàn)只有在同側(cè)腦靜脈引流存在發(fā)育不良或阻塞時，才引起大腦中動脈梗塞患者早期致死性腦水腫，認為腦靜脈流出不正常對腦梗死后腦水腫的發(fā)展起一定的作用。提示臨床上對于顱內(nèi)高壓的患者要避免頸靜脈受壓，保持靜脈回流通暢，防止顱內(nèi)壓進一步升高。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示橫竇變異對大面積腦梗死患者臨床預(yù)后無明顯影響。由于本研究病例數(shù)較少，關(guān)于橫竇變異對大面積腦梗死患者出院時預(yù)后的確切影響需擴大樣本量進一步研究。

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